Im Grunde genommen ist eine Vorerkrankung eine Erkrankung, die Sie haben, bevor Sie eine Krankenversicherung beantragen. Vorerkrankungen waren in den meisten Staaten früher ein Hindernis für den Abschluss einer Krankenversicherung , aber der Affordable Care Act (ACA) hat das geändert.
Inhaltsverzeichnis
Warum Vorerkrankungen früher ein großes Problem waren
Vor dem ACA legten die Versicherer in den meisten Bundesstaaten die Prämie und die Versicherungsberechtigung eines Antragstellers anhand der medizinischen Risikoprüfung fest. Versicherer konnten sich einfach weigern, Ihnen eine Krankenversicherungspolice für den Einzelmarkt zu verkaufen, wenn Sie eine Vorerkrankung hatten. In anderen Fällen verhängte ein Versicherer einen Ausschluss für Vorerkrankungen , was bedeutete, dass in der Police stand, dass alle Ansprüche im Zusammenhang mit Ihrer Vorerkrankung nicht gedeckt würden.
In manchen Fällen hätte der Versicherer zwar zugestimmt, Ihre Vorerkrankung zu versichern, hätte Ihnen dafür aber viel höhere Prämien berechnet, als Sie für dieselbe Versicherung ohne Vorerkrankung hätten zahlen müssen. Dieser Ansatz wurde mit der Zeit von den Versicherern immer beliebter, einfach weil er verwaltungstechnisch einfacher war, als Vorerkrankungen auszuschließen.
Wenn eine Vorerkrankung wie Bluthochdruck von der Krankenversicherung ausgeschlossen war, war das ein größeres Problem, als nur die Medikamente gegen Bluthochdruck selbst bezahlen zu müssen. Der Ausschluss einer Vorerkrankung konnte mehr als nur diese eine Vorerkrankung vom Versicherungsschutz ausschließen. Er konnte auch alle anderen Erkrankungen ausschließen, die sich aufgrund Ihrer Vorerkrankung entwickelt hatten.
Wenn Ihre ausgeschlossene Vorerkrankung beispielsweise Bluthochdruck war und Sie infolge Ihres Bluthochdrucks einen Schlaganfall erlitten haben, könnte die Krankenkasse die Kostenübernahme Ihrer Schlaganfallbehandlung verweigern. Sie würde sagen, dass Ihr Schlaganfall eine direkte Folge Ihres ausgeschlossenen Bluthochdrucks war und daher ebenfalls von der Kostenübernahme ausgeschlossen war.
Der Ausschluss von Vorerkrankungen machte es für Menschen mit einfachen Vorerkrankungen schwierig, eine Krankenversicherung zu angemessenen Prämien abzuschließen. Häufig konnten sie überhaupt keinen Versicherungsschutz erhalten. Und wenn sie doch Versicherungsschutz erhielten, war dieser sehr teuer und/oder ihre Vorerkrankungen waren nicht versichert.
Im Jahr 1996 legte der HIPAA (Health Insurance Portability and Accountability Act) fest, wann Krankenversicherer Vorerkrankungen ausschließen durften und wie lange ein Ausschlusszeitraum für Vorerkrankungen in manchen Fällen sein durfte. Der HIPAA-Schutz galt jedoch hauptsächlich für Personen, die eine Versicherung über arbeitgeberfinanzierte Pläne
Auf dem Privatversicherungsmarkt (Versicherungsschutz, den man selbst kauft, anstatt ihn über den Arbeitgeber zu erhalten) stellten Vorerkrankungen in den meisten Bundesstaaten vor 2014 noch immer ein großes Problem für Antragsteller dar. Es war schwierig, teuer oder unmöglich, eine Krankenversicherung abzuschließen, die eine erhebliche Vorerkrankung und alle anderen möglicherweise damit verbundenen Erkrankungen abdeckte.
Der Affordable Care Act und Vorerkrankungen
Im Jahr 2014 traten die Verbraucherschutzmaßnahmen des Affordable Care Act in Kraft. Dank des Affordable Care Act können Krankenversicherer in den Vereinigten Staaten Ihre Krankengeschichte nicht mehr berücksichtigen, wenn Sie eine umfassende Krankenversicherung mit umfassenden medizinischen Leistungen beantragen Sie können weder eine Vorerkrankung vom Versicherungsschutz ausschließen, noch können sie Ihnen mehr berechnen, weil Sie eine Vorerkrankung haben.3
Dadurch ist es für Menschen mit Vorerkrankungen wesentlich einfacher geworden, eine private Krankenversicherung abzuschließen, den Arbeitsplatz zu wechseln, in Rente zu gehen, bevor sie Anspruch auf Medicare haben , oder sich als Unternehmer selbstständig zu machen. Die Menschen müssen nicht mehr befürchten, dass sie nur noch eine Diagnose davon entfernt sind, nicht mehr versicherbar zu sein.
Krankenversicherungen, die an den durch den Affordable Care Act geschaffenen Krankenversicherungsbörsen verkauft werden, sind garantierte Ausgaben , was bedeutet, dass eine Krankenversicherung Ihnen den Verkauf einer Krankenversicherung nicht verweigern kann, solange Sie diese Versicherung während der jährlichen offenen Einschreibungsfrist oder einer durch ein qualifizierendes Ereignis ausgelösten Sondereinschreibungsfrist beantragen . Dasselbe gilt auch für individuelle Krankenversicherungen, die außerhalb der Börse verkauft werden und ebenfalls ACA-konform sein müssen (und für die der gleiche offene Einschreibungsplan und die gleichen Sondereinschreibungsregeln gelten).
Wann ist die offene Einschreibung bei Krankenversicherungsbörsen?
Pläne, die nicht ACA-konform sind, müssen keine Vorerkrankungen abdecken
Krankenversicherungen, die nicht durch den ACA reguliert sind, müssen keine Vorerkrankungen abdecken. Sie können weiterhin Antragsteller aufgrund der Krankengeschichte ablehnen, Vorerkrankungen ausschließen oder aufgrund der Krankengeschichte höhere Prämien verlangen.
Zu diesen Plänen gehören kurzfristige Krankenversicherungen , Unfallzuschläge, Pauschalentschädigungen , Policen für schwere Krankheiten und andere ähnliche Arten von Absicherungen.
Zugang zu kurzfristigen Plänen erweitert, aber diese Policen sind im Allgemeinen weiterhin nur für gesunde Antragsteller ohne signifikante Vorerkrankungen eine realistische Option.4
Die Trump-Regierung hat außerdem Vorschriften zur Ausweitung des Zugangs zu assoziierten Krankenversicherungsplänen (AHPs) verabschiedet. Ein Richter blockierte die Umsetzung jedoch 2019, und gegen den Fall wird Berufung eingelegt. Sollte die Trump-Regierung in einem Berufungsverfahren obsiegen und AHPs nach den neuen Regeln mit der Vermarktung an Einzelunternehmer und kleine Unternehmen beginnen dürfen, werden diese Pläne wahrscheinlich für gesunde Versicherte attraktiv sein (da die Deckung tendenziell geringer ausfallen wird als die Pläne, die auf dem Einzel- und Kleingruppenmarkt angeboten werden). AHPs müssen jedoch Vorerkrankungen in dem Umfang abdecken, wie der Plan die Erkrankung abdeckt. Sie dürfen Antragsteller nicht aufgrund ihrer Krankengeschichte ablehnen oder ihnen aufgrund von Vorerkrankungen höhere Gebühren in Rechnung stellen.
Beachten Sie außerdem, dass wenn Sie bei Medicare eingeschrieben sind und einen Medigap-Plan beantragen , nachdem Ihr anfängliches Medicare-Einschreibungsfenster abgelaufen ist, die Versicherer in den meisten Staaten Ihre Vorerkrankungen berücksichtigen dürfen, wenn sie entscheiden, ob sie den Antrag annehmen und welchen Satz sie berechnen (hiervon gibt es begrenzte Ausnahmen während besonderer Einschreibungszeiträume, aber Medigap hat kein jährliches Einschreibungsfenster wie andere private Medicare-Pläne).
Und selbst wenn Sie Ihren Medigap-Plan während Ihrer ersten Einschreibungsfrist beantragen – wenn Ihre Prämien und Ihre Anspruchsberechtigung für die Deckung nicht auf Ihrer Krankengeschichte basieren können – kann der Medigap-Versicherer Ihre Vorerkrankungen dennoch für bis zu sechs Monate ausschließen, wenn Sie vor der Einschreibung in den Medigap-Plan nicht über eine anrechenbare Deckung verfügten (beachten Sie, dass einige Staaten diese Wartezeit für Vorerkrankungen begrenzen oder verbieten und einige Versicherer sich entscheiden, sie nicht durchzusetzen).
Darüber hinaus gibt es keine bundesstaatliche Vorschrift, dass Medigap-Pläne für Personen unter 65 Jahren, die aufgrund einer Behinderung Anspruch auf Medicare haben, garantiert werden müssen. Einige Bundesstaaten verlangen von Medigap-Versicherern, diesen Versicherten eine garantierte Deckung anzubieten, aber die Prämien sind oft deutlich höher als die Prämien für Personen über
Wenn der ACA aufgehoben oder gekippt wird, werden Vorerkrankungen dann wieder zum Problem?
Im gesamten Jahr 2017 arbeiteten die Republikaner im Kongress an der Abschaffung des ACA. Letztlich blieben sie damit erfolglos (lediglich die Strafe für die individuelle Versicherungspflicht wurde mit Wirkung ab 2019 gemäß den Bestimmungen des Tax Cuts and Jobs Act abgeschafft).
Doch der Americans Health Care Act (AHCA) wurde 2017 vom Repräsentantenhaus verabschiedet, scheiterte jedoch im Senat. Die ursprüngliche Version des AHCA hätte den Schutz bei Vorerkrankungen beibehalten, doch der MacArthur Amendment änderte den Gesetzentwurf dahingehend, dass die Bundesstaaten einige Verbraucherschutzbestimmungen des ACA außer Kraft setzen können. Insbesondere hätten die Bundesstaaten den Versicherern erlauben können, auf dem Einzelmarkt höhere Prämien zu verlangen, wenn ein Antragsteller eine Vorerkrankung hatte und in den 12 Monaten vor der Anmeldung zum neuen Plan nicht ununterbrochen versichert war.
Der MacArthur Amendment zum AHCA hätte den Bundesstaaten auch gestattet, die Definition der wesentlichen Gesundheitsleistungen zu ändern , um dürftigere Pläne verkaufen zu können. Dies hätte indirekt Menschen mit Vorerkrankungen betroffen, da Pläne, die eine Abdeckung ihrer Erkrankungen beinhalten, möglicherweise nicht mehr verfügbar oder unerschwinglich teuer geworden wären.
Die 2017 vom Senat eingebrachten Gesetzesentwürfe verfolgten unterschiedliche Ansätze zum Thema Vorerkrankungen. Während allgemein davon die Rede war, dass Menschen mit Vorerkrankungen geschützt würden, war die Realität möglicherweise nicht so. Ein gemeinsames Thema war die Idee, den Bundesstaaten mehr Flexibilität zu geben, um die Definition der wesentlichen Gesundheitsleistungen zu ändern, oder die Gewährung der ACA-Finanzierung an die Bundesstaaten zu blockieren und sie ihre eigenen Lösungen entwickeln zu lassen.
Republikanische Abgeordnete erwogen 2018 kurzzeitig die Möglichkeit eines weiteren Versuchs zur Aufhebung des ACA, kamen aber nicht weiter damit voran, und nach den Wahlen 2018 wechselte das Repräsentantenhaus zu einer demokratischen Mehrheit, wodurch die Möglichkeit einer Aufhebung des ACA vorerst vom Tisch war. [Seit 2020 drängen einige Demokraten stattdessen auf eine Ausweitung der Single-Payer-Versicherung; technisch gesehen könnte dies als Aufhebung des ACA angesehen werden, würde die Regeln in Bezug auf Vorerkrankungen jedoch nicht auf die Standards vor dem ACA zurücksetzen.]
Doch Präsident Trump und führende republikanische Abgeordnete äußern weiterhin den Wunsch, den ACA aufzuheben, und haben bei zahlreichen Gelegenheiten angedeutet, dass sie noch an den Details eines Ersatzplans arbeiten. Ein gesetzgeberischer Ansatz zur Aufhebung des ACA wäre nur möglich, wenn die Republikaner die Kontrolle über das Repräsentantenhaus zurückgewinnen und ihre Kontrolle über den Senat und das Weiße Haus behalten. Es gibt jedoch auch Bedenken, dass der Rechtsstreit Kalifornien gegen Texas (früher bekannt als Texas gegen Azar) dazu führen könnte, dass der ACA aufgehoben wird, was den Schutz des Gesetzes für Menschen mit Vorerkrankungen beenden würde. Die meisten Rechtsexperten stimmen darin überein, dass das Argument weit hergeholt ist, doch die Trump-Regierung hat beschlossen, den ACA nicht gegen diesen juristischen Angriff zu verteidigen und die Verteidigung den Generalstaatsanwälten der demokratisch geführten Staaten zu überlassen. Der Fall wird während der im Herbst 2020 beginnenden Amtszeit vom Obersten Gerichtshof verhandelt; eine Entscheidung wird für 2021 erwartet.
Inmitten der Kritik an der möglichen Abschaffung des Schutzes bei Vorerkrankungen brachte Senator Cory Gardner (R, Colorado) den Pre-Existing Conditions Protection Act von 2020 ein. Das Gesetz ist recht kurz und einfach: Es besagt, dass es Einzel- und Gruppenkrankenversicherern nicht gestattet sein soll, Vorerkrankungen auszuschließen, die Prämien auf der Grundlage medizinischer Risikoprüfungen festzulegen oder „auf andere Weise Leistungen auszuschließen, Grenzen festzulegen oder Gebühren aufgrund von Vorerkrankungen oder Gesundheitszuständen zu erhöhen“.
Obwohl dies nach einem klaren Schutz für Vorerkrankungen klingt, muss man sich im Klaren darüber sein, dass dies allein nicht besonders nützlich wäre, vorausgesetzt, der ACA würde aufgehoben (und um es klar zu sagen: Eine solche Gesetzgebung wäre nur erforderlich, wenn der ACA aufgehoben würde, da der ACA bereits alle diese Schutzmaßnahmen für Vorerkrankungen enthält). Um Menschen mit Vorerkrankungen wirklich zu schützen, müssen Krankenversicherungen verpflichtet werden, grundlegende Gesundheitsleistungen abzudecken, es müssen Prämienzuschüsse gewährt werden, um die Versorgung erschwinglich zu machen, die Prämien dürfen nicht aufgrund der Krankheitsgeschichte variieren, Vorerkrankungen müssen wie alle anderen Erkrankungen vollständig abgedeckt sein, und die Versorgung muss garantiert sein . Gardners Gesetzentwurf befasst sich nicht mit grundlegenden Gesundheitsleistungen oder Zuschüssen, um die Versorgung erschwinglich zu machen. Infolgedessen würde er Menschen mit Vorerkrankungen nicht wirklich schützen, sollte der ACA aufgehoben werden.
Die Abschaffung des Schutzes bei Vorerkrankungen ist für die meisten Menschen ein Gräuel, da dieser Schutz eine der beliebtesten ACA-Bestimmungen ist. Aber es ist auch ein Faktor, der zu einem Anstieg der Prämien auf dem Privatmarkt geführt hat, und einige Amerikaner würden gerne weniger strenge Schutzmaßnahmen für Menschen mit Vorerkrankungen sehen, im Austausch für niedrigere Gesamtprämien.
Vorerst bleiben jedoch alle Verbraucherschutzbestimmungen des ACA in vollem Umfang in Kraft, solange die Verbraucher auf dem ACA-konformen Markt (an der Börse oder außerbörslich ) einkaufen. Die offene Einschreibung beginnt in den meisten Bundesstaaten jedes Jahr am 1. November und endet am 15. Dezember desselben Jahres, wobei der Versicherungsschutz ab dem 1. Januar wirksam wird. Dies ist Ihre Gelegenheit, eine individuelle Marktversicherung abzuschließen, und Ihre Krankengeschichte spielt bei Ihrer Berechtigung oder Ihrer Prämie keine Rolle.
Wenn Ihr Arbeitgeber eine Krankenversicherung anbietet, gibt es eine jährliche offene Einschreibungsfrist, in der Sie sich anmelden oder Änderungen an Ihrem Versicherungsschutz vornehmen können. Gemäß den HIPAA-Regeln kann die Versicherung von Mitarbeitern nicht aufgrund ihrer Krankengeschichte abgelehnt werden. Und gemäß den ACA-Regeln können Wartezeiten für Vorerkrankungen nicht auf die Versicherung eines Mitarbeiters angerechnet werden, selbst wenn dieser vor der Anmeldung zum Plan des Arbeitgebers nicht versichert war (beachten Sie, dass für neue Mitarbeiter immer noch eine Wartezeit von bis zu drei Monaten gelten kann, bevor sie Anspruch auf Versicherung haben, aber sobald sie in den Krankenversicherungsplan eingeschrieben sind, können ihre Vorerkrankungen nicht mehr ausgeschlossen werden ).
Besondere Einschreibungszeiträume sind auch eine Gelegenheit, im Rahmen individueller Marktpläne oder arbeitgeberfinanzierter Pläne Versicherungsschutz für bereits bestehende Erkrankungen zu erhalten. Die meisten qualifizierenden Ereignisse, die einen besonderen Einschreibungszeitraum auslösen, sind für beide Versicherungsarten gleich, es gibt jedoch einige Unterschiede .