Eine der größten Merkwürdigkeiten bei der Notfallbehandlung symptomatischer Bradykardie ist die Neigung, auf die Atropingabe zu verzichten und direkt zur externen Stimulation überzugehen. Dies ist eine häufige Entscheidung von Sanitätern . Man geht davon aus, dass Atropin einen so erhöhten Sauerstoffbedarf verursacht, dass es den Herzmuskel übermäßig belastet und zu einem Herzinfarkt führen kann . Stattdessen, so die Überlegung, sollte man eine transkutane Stimulation verwenden, um die Herzfrequenz ohne die schädlichen Auswirkungen von Atropin zu
Ohne darüber zu diskutieren, ob dies die richtige Wahl ist oder nicht, ist es wichtig, die Fallstricke der Verwendung externer transkutaner Stimulation zu erkennen. Sie ist alles andere als ein Allheilmittel. Es handelt sich um ein hochintensives Verfahren mit niedriger Frequenz, das im Notfall mehr als genug Verwirrung stiftet. Um einen Patienten mit symptomatischer Bradykardie richtig zu stimulieren, muss man sicherstellen, dass er die Mechanik und den klinischen Einsatz eines externen transkutanen Schrittmachers vollständig versteht.
Inhaltsverzeichnis
Geschichte des Pacings
Zunächst einmal gibt es Herzschrittmacher schon so lange, wie es das menschliche Herz gibt. Es verfügt über seine eigenen natürlichen Herzschrittmacher – tatsächlich kann jede Herzmuskelzelle diese Funktion bei Bedarf übernehmen –, aber die Verwendung von Elektrizität zum Auslösen einer Herzkontraktion gibt es schon seit Ende des 18. Jahrhunderts, allerdings bei Fröschen.
Therapeutische Herzschrittmacher kamen Mitte des 20. Jahrhunderts in der Klinik zum Einsatz und wurden seitdem immer kleiner und intelligenter. Es gibt implantierbare Herzschrittmacher, die bei Patienten mit chronischen Herzrhythmusstörungen eingesetzt werden. Transkutane externe Herzschrittmacher mit in Klebepflaster eingebetteten Elektroden werden seit 1985 in Krankenhäusern und außerhalb eingesetzt.
Die Maschine
Es gibt mehrere Marken und Modelle transkutaner externer Herzschrittmacher, aber sie folgen alle dem gleichen Grunddesign. Ein Herzmonitor, der zumindest ein einfaches, kontinuierliches Elektrokardiogramm (EKG) in einer einzigen Ansicht erstellen kann , ist mit einem Herzschrittmacher gekoppelt, der mit zwei Elektroden ausgestattet ist. Die Elektroden sind normalerweise in vorgelierte Einweg-Klebepads eingebettet. Bei den meisten modernen Modellen fungieren der Herzschrittmacherteil und die Pads gleichzeitig als
Die meisten dieser Geräte verfügen auch über einen Drucker, der den EKG-Rhythmus des Patienten sowie alle Stimulations- oder Defibrillationsversuche aufzeichnet. Viele Geräte können auch andere Vitalfunktionen überwachen, wie z. B. nichtinvasive Blutdruckmessung (NIBP), Pulsoximetrie , Endtidale Kapnographie usw. Es gibt einige Tricks, die wir mithilfe dieser anderen Vitalfunktionen anwenden können, um die richtige Stimulation zu ermitteln.
Bei transkutanen Herzschrittmachern gibt es zwei Variablen, die der Arzt kontrollieren muss: die Stärke des elektrischen Impulses und die Impulsrate pro Minute. Die Rate ist ziemlich selbsterklärend. Dies ist eine Behandlung für symptomatische Bradykardie, daher sollte die Frequenzeinstellung schneller sein als die Arrhythmie des Patienten. Normalerweise streben wir einen Wert von etwa 80 pro Minute an. Dies ist je nach Ort unterschiedlich, also fragen Sie unbedingt Ihren Arzt nach der richtigen Stimulationsrate.
Die elektrische Impulsstärke wird in Milliampere gemessen ( Milliampere für Kenner). Es ist eine Mindestmenge an Energie erforderlich, um die Schwelle eines Patienten zu durchbrechen und eine Kontraktion auszulösen. Diese Schwelle ist bei jedem Patienten unterschiedlich und der häufigste Fehler bei der Verwendung eines transkutanen Herzschrittmachers besteht darin, die Energie nicht hoch genug zu erhöhen. Um die Sache noch komplizierter zu machen, gibt es unterschiedliche Schwellen für die Leitungsbahnen des Herzens und des eigentlichen Herzmuskels, was bedeutet, dass es im EKG so aussehen kann, als würde der Herzschrittmacher funktionieren, der Herzmuskel jedoch nicht reagiert.
Anbringen des Geräts
Jedes Modell ist anders und es ist wirklich wichtig, dass sich jede Pflegekraft Zeit nimmt, um sich mit dem Gerät vertraut zu machen das sie vor Ort verwenden wird. Allerdings sind die Verfahren bei verschiedenen Marken sehr ähnlich.3
Die Schrittmacherpads müssen zusammen mit den Überwachungselektroden angebracht werden. Als transkutane Herzschrittmacher und Defibrillatoren noch getrennte Geräte waren, mussten die Schrittmacherpads so platziert werden, dass sie im Falle eines Herzstillstands nicht in der Nähe der Defibrillatorpaddel lagen – eine berechtigte Sorge, wenn man mit dem Reizleitungssystem des Herzens eines Patienten herumspielt. Da die meisten transkutanen Herzschrittmacher nun auch als Defibrillatoren fungieren, werden die Patches für beide Anwendungen häufig gleich platziert. Befolgen Sie auch hier die Anweisungen des Herstellers.
Der Patient muss an den Herzmonitor angeschlossen sein. Das ist wichtig. Wer mit der Funktionsweise der meisten manuellen Defibrillatoren vertraut ist, geht fälschlicherweise davon aus, dass die Schrittmacherelektroden (Paarelektroden) auch den Herzrhythmus des Patienten überwachen können. So funktionieren Defibrillatoren, aber sie geben einen einzelnen Schock ab und kehren dann zur Überwachung des Rhythmus zurück. Ein transkutaner Herzschrittmacher gibt kontinuierlich Impulse ab und hat keine Möglichkeit, über die Pads etwas zu überwachen.
Stellen Sie sicher, dass der EKG-Monitor so eingestellt ist, dass er eine Ableitung über die Überwachungselektroden und nicht über die Schrittmacherpads liest. Da eine Kombination aus Defibrillator und Schrittmacher für beide Elektrotherapien dieselben Patches verwendet, kann es sehr leicht zu einer falschen Einstellung kommen. Wenn er so eingestellt ist, dass er über die Pads liest, funktionieren viele Geräte beim Versuch einer Stimulation einfach nicht.
Schrittmacher für einen Patienten
Sobald das Gerät richtig angelegt und aktiviert ist, achten Sie auf Schrittmacherspitzen im EKG-Verlauf. Sobald wir diese haben, ist es an der Zeit, den Patienten zu stimulieren:
- Stellen Sie die Frequenz auf die gewünschten Schläge pro Minute ein. Die Standardeinstellung der meisten Geräte liegt zwischen 70 und 80 Schlägen pro Minute, die Frequenz kann jedoch vom Pflegepersonal angepasst werden.
- Erhöhen Sie das Energieniveau, bis die Impulse einen QRS-Komplex auslösen, was als Capture bezeichnet wird . Der EKG-Monitor zeigt für jeden Impuls einen durchgehenden Spike an und wenn auf jeden Spike unmittelbar ein QRS-Komplex folgt, ist Capture erreicht (siehe Abbildung oben).
- Fühlen Sie nach einem Radialpuls. Für jeden QRS-Komplex muss ein Radialpuls vorhanden sein , sonst hilft dieses Ding nicht. Wenn der Patient den Radialpuls nicht durchblutet, ist der Blutdruck immer noch zu niedrig, um ihn aufrecht zu erhalten.
- Erhöhen Sie die Energie um 10 Milliampere über den Erfassungspunkt hinaus. Dies verringert die Wahrscheinlichkeit, dass die Erfassung in Zukunft verloren geht.
Sobald der Herzschrittmacher funktioniert und sich der Zustand des Patienten verbessert, sollten Sie eine Sedierung in Betracht ziehen. Das tut höllisch weh. Bei jedem Impuls kommt es zu einer starken Kontraktion der Skelettmuskulatur der Brustwand. Der Patient kann dies einige Minuten lang ertragen, aber nicht zu lange. Wenn dies vor Ort angewendet wird, muss der Patient dennoch ins Krankenhaus transportiert werden, bevor etwas Invasiveres (und weniger Schmerzhaftes) den transkutanen Herzschrittmacher ersetzen kann.
Fallstricke der transkutanen Stimulation
Drei Worte: Erfassen! Erfassen! Erfassen! Der häufigste Fehler, den ich bei der Anwendung transkutaner Herzschrittmacher außerhalb von Krankenhäusern erlebt habe, ist das Versagen beim Erfassen. Der häufigste Grund ist das falsche Lesen des EKGs und der Glaube, dass das Erfassen stattgefunden hat.
Wenn die Schrittmacherspitzen direkt vor den QRS-Komplexen zu treffen scheinen, kann es so aussehen, als würde das Gerät helfen (siehe Abbildung oben). Es gibt einige Indikatoren, die helfen, diesen Fehler zu vermeiden:
- Vergleichen Sie den vorab eingestellten Rhythmus mit dem Rhythmus, den der Arzt für den „eingestellten“ Rhythmus hält. Bei einer echten Herzfrequenzerfassung wird eine andere Formation des QRS-Komplexes zu sehen sein, da der Brennpunkt des Impulses von einer anderen Stelle kommt (ein riesiger Fleck auf der Brust, der so groß ist wie das Herz, statt einer punktgenauen Stelle entlang des Herzleitungswegs). Wenn sich die Formation des QRS nicht geändert hat, ist eine Herzfrequenzerfassung sehr unwahrscheinlich.
- Wenn die Anzahl der Schrittmacher-Spikes die der QRS-Komplexe übersteigt, haben wir noch keine Erfassung erreicht. Im obigen Bild gibt es drei Spikes, aber nur zwei QRS-Komplexe im Teil des Streifens ohne Erfassung.
- Liegen die Schrittmacherspitzen in unterschiedlichem Abstand zu den QRS-Komplexen, erfolgt keine Erfassung.
- Wenn die Energie bei einem erwachsenen Patienten unter 40 Milliampere liegt, ist es sehr unwahrscheinlich, dass eine Erregung stattfindet. Bei den meisten Patienten liegt die Schwelle über diesem Wert. Erhöhen Sie die Energie. Die meisten Geräte erhöhen die Energie in Schritten von fünf oder zehn Milliampere.
Ein QRS für jeden Spike; Heureka! Wir haben die Erfassung!
Nicht so schnell… haben wir damit einen Puls? Die elektrische Erfassung wird im EKG identifiziert, die physische Erfassung wird jedoch anhand der Vitalzeichen beurteilt. Der zweithäufigste Fehler, den ich sehe, ist das Versäumnis, die physische Erfassung zu bestätigen. Achten Sie auf diese Zeichen:
- Ein Radialispuls für jeden QRS-Komplex ist der beste Indikator. Er zeigt dem Pflegepersonal, dass bei jeder Herzkontraktion ein systolischer Blutdruck von mindestens 80-90 mmHg erreicht wird.
- Ein Trick bei schwierigen Patienten ist, die Pulsoximetrie -Wellenform zu beobachten . Wenn die Wellenform mit der QRS-Rate übereinstimmt – das muss die am Gerät eingestellte Rate sein, sonst haben wir keine wirkliche Erfassung –, dann wissen wir, dass sich das Herz bei jedem QRS zusammenzieht. Messen Sie den Blutdruck, um zu sehen, ob der Druck aufrechterhalten werden kann. Wenn er niedrig ist, kann ein Flüssigkeitsbolus helfen, das Problem zu beheben. Konsultieren Sie unbedingt ärztliche Anweisungen.
Vermeiden Sie es, den Karotispuls als Indikator für eine körperliche Stimulation zu verwenden. Die mit der transkutanen Stimulation einhergehenden Skelettmuskelkontraktionen machen es wirklich schwer, den Karotispuls zu identifizieren. Er ist da, aber vielleicht nicht so schnell wie der Schrittmacher, was der eigentliche Grund ist, den Puls überhaupt zu überprüfen.
Behandeln Sie schließlich die Schmerzen. Es gibt mindestens ein Beispiel eines Patienten, der Verbrennungen durch Schrittmacherpads erlitten hat, und fast alle Patienten klagen über Schmerzen durch die Stimulation der Skelettmuskulatur mit transkutaner