Ein Medikamentenverzeichnis, auch Arzneimittelliste genannt, ist eine Liste verschreibungspflichtiger Medikamente, die von Ihrer Krankenkasse bevorzugt werden. Ein Arzneimittelverzeichnis besteht aus verschreibungspflichtigen Medikamenten und umfasst in der Regel Generika und Markenmedikamente.
Unabhängig davon, ob es sich um eine private Krankenversicherung , Medicare, Tricare, Medicaid oder ein anderes Programm handelt, führt Ihr Kostenträger eine Liste der Medikamente, die er übernimmt. Er ordnet sie in seinem Arzneimittelverzeichnis in Stufen ein, wobei Stufe 1 die niedrigsten Kosten und Stufe 4 die höchsten Kosten aufweist.
Wenn Sie privat versichert sind oder die Einnahme Ihrer verschreibungspflichtigen Medikamente staatlich abgedeckt ist, können Sie Zeit und Geld sparen, wenn Sie sich mit der Medikamentenliste Ihres Kostenträgers vertraut machen.
In diesem Artikel wird erläutert, was Arzneimittellistenstufen sind und wie Medikamente in die verschiedenen Stufen eingeteilt werden. Außerdem wird erklärt, wie die Arzneimittellisten erstellt werden, wo Sie die Arzneimittellisten Ihres Plans finden und worauf Sie bei der Auswahl eines Krankenversicherungsplans achten sollten.
Inhaltsverzeichnis
Arzneimittelstufen
Ein Arzneimittelverzeichnis listet im Allgemeinen viele Medikamente auf und ordnet sie in Gruppen ein, die als Stufen bezeichnet werden. Medikamente der Stufe 1 erfordern im Allgemeinen keine Vorabgenehmigung und kosten Sie oft nur eine geringe oder gar keine Zuzahlung. Höhere Stufen erfordern möglicherweise die Genehmigung Ihrer Versicherung und können eine hohe Zuzahlung erfordern.
- Stufe 1 oder Stufe I: Medikamente der Stufe 1 sind normalerweise auf Generika beschränkt , also die kostengünstigsten Medikamente. Manchmal fallen auch günstigere Markenmedikamente in diese Stufe. Medikamente der Stufe 1 werden im Allgemeinen automatisch von Ihrer Versicherung genehmigt und kosten Sie die niedrigsten Zuzahlungen, die Ihr Plan anbietet.
- Stufe 2 oder Stufe II: Stufe 2 besteht normalerweise aus Markenmedikamenten oder teureren Generika. Ihr Kostenträger hat eine Liste mit bevorzugten Markenmedikamenten, die normalerweise preislich am unteren Ende liegen. Für Medikamente der Stufe 2 ist möglicherweise eine Vorabgenehmigung Ihrer Versicherungsgesellschaft erforderlich.
- Stufe 3: oder Stufe III: Die teureren Markenmedikamente kosten mehr und gelten als nicht bevorzugt. Für Medikamente der Stufe 3 ist in der Regel eine Vorabgenehmigung erforderlich, bei der Ihr Arzt Ihrer Krankenkasse erklärt, warum Sie dieses bestimmte Medikament anstelle einer günstigeren Alternative einnehmen müssen. Für diese Medikamente fällt eine höhere Selbstbeteiligung an als für die niedrigeren Stufen.
- Stufe 4 oder Stufe IV, auch Spezialmedikamente genannt: Dabei handelt es sich in der Regel um neu zugelassene Arzneimittel, von denen Ihr Kostenträger aufgrund ihrer Kosten abraten möchte. Für Medikamente der Stufe 4 ist fast immer eine Vorabgenehmigung und ein Nachweis Ihres Gesundheitsdienstleisters erforderlich, dass Sie keine günstigere Alternative haben. Ihr Versicherer kann Ihnen eine bestimmte Zuzahlung in Dollar zuordnen oder von Ihnen verlangen, einen Prozentsatz der Kosten zu zahlen. Jeder Versicherer hat seine eigene Richtlinie bezüglich Ihres Tarifs, wenn es um Stufe 4 geht.
Warum Medikamente in Stufen aufgelistet sind
Die Einstufung eines Medikaments hängt von drei Faktoren ab: seinen tatsächlichen Kosten, den ausgehandelten Kosten des Kostenträgers und, falls verfügbar, günstigeren Alternativen. Je mehr das Medikament den Kostenträger kostet, desto höher ist die Einstufung. Medikamentenklasse bestimmt .
Arzneimittelklasse
Eine Arzneimittelklasse beschreibt eine Gruppe von Medikamenten, die alle dieselbe Krankheit behandeln. Verschiedene Medikamente in jeder Arzneimittelklasse werden je nach Kosten in verschiedene Stufen eingeteilt.
Die Medikamente, die beispielsweise Menschen mit gastroösophagealer Refluxkrankheit (GERD) helfen, gehören zu einer Klasse namens Protonenpumpenhemmer oder PPIs . Der günstigste PPI ist das Generikum Omeprazol und wird normalerweise in Stufe 1 aufgeführt. Einige der mittelpreisigen Marken-PPIs wie Prevacid werden normalerweise in Stufe 2 aufgeführt. Die teuersten PPIs wie Aciphex oder Nexium werden in Stufe 3
Die ausgehandelten Kosten Ihres Zahlers
2 wird. Wenn der Preis nicht niedrig genug ausgehandelt werden kann, wird das Medikament der Stufe 3 zugeordnet und kostet die Patienten normalerweise auch eine höhere Zuzahlung.4
Generika vs. Markenname
In Forschungsstudien werden Generika und Markenmedikamente häufig im Hinblick auf ihre Wirksamkeit und Verträglichkeit verglichen. Diese Daten werden von Versicherern häufig verwendet, um die Einstufung teurer Medikamente in eine höhere Kategorie zu begründen, wenn Generika genauso gut wirken. Ebenso verwenden Gesundheitsdienstleister sie häufig als Beleg für Vorabgenehmigungsanträge, wenn sie befürchten, dass ein Generikum möglicherweise nicht so gut wirkt wie ein Markenprodukt.
Wie wird ein Arzneimittelverzeichnis erstellt?
Das Arzneimittelverzeichnis wird kontinuierlich aktualisiert, wenn sich der Markt ändert. Ein Ausschuss für Pharmazie und Therapie (P&T) überwacht und genehmigt Änderungen an der Arzneimittelliste. Dieser Ausschuss kann aus einer Reihe von Gesundheitsdienstleistern bestehen, darunter Ärzte, Apotheker und Krankenschwestern, aber auch aus Rechtsexperten und Verwaltungsangestellten.
Der P&T-Ausschuss entscheidet, welche Arzneimittel im Arzneimittelverzeichnis stehen, also auf der Liste stehen, und welche nicht im Arzneimittelverzeichnis stehen, also keiner Stufe zugeordnet werden.
Was tun, wenn Ihr Medikament nicht auf der Arzneimittelliste Ihrer Krankenkasse steht?
Wenn Sie ein nicht im Arzneimittelverzeichnis aufgeführtes Medikament benötigen, dessen Kostenträger die Kosten nicht übernimmt, müssen Sie möglicherweise auf eine Ausnahmeregelung im Arzneimittelverzeichnis zurückgreifen, die darlegt, warum dieses nicht bevorzugte Medikament für Ihre Behandlung erforderlich ist.
Für Medikamente, die in höheren Stufen sind, können Sie auch eine Ausnahme von der Staffelung beantragen. Wenn diese Ausnahme genehmigt wird, wird ein nicht bevorzugtes Medikament in eine niedrigere Stufe herabgestuft und ist dann zu einem günstigeren Preis erhältlich.
Unabhängig davon, ob Sie eine Ausnahme von der Arzneimittelliste oder der Leistungsstufe beantragen, sind folgende Schritte zu befolgen:
- Kontaktieren Sie Ihren Krankenversicherer: Jede Krankenkasse hat ein anderes Verfahren für Ausnahmen. Kontaktieren Sie Ihren Krankenversicherer, um Einzelheiten zum Ablauf zu erfahren.
- Reichen Sie eine Erklärung ein: Sie oder Ihr Arzt können dem Sponsor Ihres Krankenversicherungsplans eine Erklärung vorlegen. Die Erklärung erläutert den Grund für die Ausnahme von der Arzneimittelliste oder der Arzneimittelstaffelung. Beispielsweise kann das bevorzugte Medikament weniger wirksam sein als das nicht im Arzneimittelverzeichnis aufgeführte Medikament oder es kann Nebenwirkungen haben.
- Warten Sie auf eine Antwort: Ihr Antrag wird geprüft. Wenn der Plansponsor feststellt, dass das von Ihnen angeforderte Medikament medizinisch notwendig ist , wird er Ihrem Antrag auf eine Ausnahme stattgeben.
- Einspruch bei Ablehnung: Wenn Ihr Antrag nicht genehmigt wird, können Sie immer noch Einspruch einlegen. Wenn Sie sich für einen internen Einspruch entscheiden, tun Sie dies über Ihren Versicherer.
Die Alternative besteht darin, eine externe Überprüfung durch einen Dritten einzureichen. In Staaten, in denen es keine Gesetze gibt, die den externen Überprüfungsprozess regeln, gelten Bundesgesetze. In jedem Fall ist Ihr Versicherer verpflichtet, die Entscheidung des externen Prüfers zu akzeptieren.
Wo finde ich das Arzneimittelverzeichnis meiner Krankenkasse?
Jeder Krankenkassenträger stellt Ihnen sein Arzneimittelverzeichnis zur Verfügung, weil er möchte, dass Sie es haben und verwenden – Ihre geringen Eigenkosten bedeuten in der Regel auch geringe Kosten für Ihren Krankenkassenträger. Das vollständige Arzneimittelverzeichnis ist häufig auf der Website eines Krankenkassenträgers verfügbar, oder Sie können die Kundendienstnummer anrufen und darum bitten, es Ihnen per Post zuzusenden.
Verschiedene Krankenversicherungsträger listen dieselben Medikamente nicht auf denselben Stufen, da die Stufenzuordnung jedes Trägers von den mit den Arzneimittelherstellern ausgehandelten Kosten abhängt. Wenn Träger A für ein bestimmtes Markenmedikament einen niedrigeren Preis aushandeln kann als Träger B, kann Träger A diese Marke auf Stufe 2 listen, während Träger B sie auf Stufe 3 listen kann.
Es ist nicht ungewöhnlich, dass ein Kostenträger Änderungen an seinem Arzneimittelverzeichnis vornimmt oder ein Medikament von einer Stufe in eine andere verschiebt. Wenn Sie ein Medikament täglich oder regelmäßig einnehmen, werden Sie möglicherweise benachrichtigt, wenn eine Änderung stattfindet. Überprüfen Sie jedes Jahr während der offenen Einschreibung, wenn Sie die Möglichkeit haben, Änderungen an Ihrem Versicherungsplan vorzunehmen, ob Ihr Medikament seine Position im Arzneimittelverzeichnis des Kostenträgers geändert hat.
Tipps zur Auswahl eines Krankenversicherungsplans
Wenn Sie regelmäßig Medikamente einnehmen, sollten Sie darauf achten, dass Sie über einen Krankenversicherungsplan verfügen, der Ihren Bedürfnissen entspricht.
Wenn Sie einen Krankenversicherungsplan auswählen , besuchen Sie die Website des Anbieters, um zu prüfen, ob das Arzneimittelverzeichnis online verfügbar ist. Sie können auch den Versicherer anrufen, um zu erfahren, was abgedeckt ist. Das Arzneimittelverzeichnis kann in Materialien enthalten sein, die Sie zu Ihrem Plan erhalten, wie z. B. in der Zusammenfassung der Leistungen und des Versicherungsumfangs.
- Vergleichen Sie die Medikamente, die Sie einnehmen, mit denen auf der Arzneimittelliste Ihrer Krankenkasse.
- Prüfen Sie, wie hoch die Selbstbeteiligungskosten wären. Diese hängen vom Deckungsgrad Ihres Krankenversicherungsplans ab.
Zusammenfassung
Ein Arzneimittelverzeichnis oder eine Arzneimittelliste ist eine Liste verschreibungspflichtiger Medikamente, die von Krankenkassen übernommen werden. Diese Liste ist von Krankenkasse zu Krankenkasse unterschiedlich und wird ständig aktualisiert, um Marktveränderungen Rechnung zu tragen.
Wenn Sie über grundlegende Kenntnisse zu Arzneimittelklassen und Preisstaffeln verfügen, können Sie gemeinsam mit Ihrem Arzt das Arzneimittel auswählen, das für Sie am günstigsten ist. Für Arzneimittel, die nicht im Arzneimittelverzeichnis aufgeführt sind, können Sie einen Ausnahmeantrag stellen und den medizinischen Grund dafür erläutern, warum Sie ein nicht im Verzeichnis aufgeführtes Arzneimittel benötigen.
Überprüfen Sie die Verschreibungsklasse und finden Sie die Position Ihres Medikaments im Arzneimittelverzeichnis Ihres Kostenträgers, um sicherzustellen, dass Sie das benötigte Medikament zu den geringstmöglichen Kosten erhalten. Sprechen Sie mit Ihrem Arzt oder Ihrer Krankenkasse, wenn Sie Hilfe bei der Beschaffung eines verschreibungspflichtigen Medikaments benötigen, das nicht von Ihrem Plan abgedeckt ist.