Dans sa forme la plus simple, une condition préexistante est une condition médicale dont vous souffrez avant de souscrire une assurance maladie. Les conditions préexistantes constituaient autrefois un obstacle à l’obtention d’une couverture sur le marché de l’assurance maladie individuelle dans la plupart des États, mais la loi sur les soins abordables ( Affordable Care Act , ACA) a changé la donne.
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Pourquoi les conditions préexistantes étaient autrefois un problème majeur
Avant l’ACA, les assureurs de la plupart des États utilisaient la souscription médicale pour déterminer la prime et l’éligibilité d’un demandeur à la couverture. Les assureurs pouvaient tout simplement refuser de vous vendre une police d’assurance maladie individuelle si vous aviez une condition préexistante. Dans d’autres cas, un assureur imposait une exclusion pour condition préexistante , ce qui signifiait que la police stipulait que toute réclamation liée à votre condition préexistante ne serait pas couverte.
Dans certains cas, l’assureur aurait pu accepter de couvrir votre condition préexistante, mais aurait dû vous facturer des primes beaucoup plus élevées pour cette couverture que celles qui vous auraient été facturées pour la même couverture sans condition préexistante. Cette approche a gagné en popularité auprès des assureurs au fil du temps, simplement parce qu’elle était administrativement plus simple que l’exclusion des conditions préexistantes.
L’exclusion d’une condition préexistante comme l’hypertension artérielle de votre couverture d’assurance maladie était plus grave que le simple fait de devoir payer vos propres médicaments contre l’hypertension. L’exclusion pour condition préexistante pourrait exclure de la couverture plus que cette seule condition préexistante. Elle pourrait exclure toutes les autres conditions qui se sont développées à la suite de votre condition préexistante.
Par exemple, si votre condition préexistante exclue était l’hypertension artérielle et que vous avez eu un accident vasculaire cérébral en raison de votre hypertension artérielle, la compagnie d’assurance maladie pourrait refuser de payer votre traitement contre l’AVC. Elle dirait que, puisque votre AVC était une conséquence directe de votre hypertension artérielle exclue, l’AVC a également été exclu de la couverture.
Les exclusions liées aux maladies préexistantes rendaient difficile pour les personnes souffrant de maladies préexistantes, même simples, d’obtenir une couverture d’assurance maladie à des primes raisonnables. Souvent, elles ne pouvaient pas obtenir de couverture du tout. Si elles parvenaient à obtenir une couverture, celle-ci était très coûteuse et/ou excluait leurs maladies préexistantes.
En 1996, la loi HIPAA (Health Insurance Portability and Accountability Act ) a limité les cas où les assureurs maladie étaient autorisés à exclure des conditions préexistantes et la durée d’une période d’exclusion préexistante dans certains cas. Cependant, les protections HIPAA s’appliquaient principalement aux personnes cherchant à bénéficier d’une couverture dans le cadre de régimes parrainés par leur employeur
Sur le marché individuel (couverture que vous achetez pour vous-même, plutôt que d’obtenir dans le cadre d’un emploi), les conditions préexistantes constituaient encore un problème majeur pour les candidats dans la plupart des États avant 2014. Il était difficile, coûteux ou impossible d’obtenir une assurance maladie qui couvrirait une condition préexistante importante et toute autre condition potentiellement liée.
La loi sur les soins abordables et les conditions préexistantes
En 2014, les protections des consommateurs prévues par l’Affordable Care Act sont entrées en vigueur. Désormais, grâce à l’Affordable Care Act, les assureurs santé aux États-Unis ne peuvent pas prendre en compte vos antécédents médicaux lorsque vous souscrivez une police d’assurance maladie complète avec frais médicaux majeurs . Ils ne peuvent pas exclure une condition préexistante de la couverture, ni vous facturer davantage parce que vous avez une condition préexistante
Cela a permis aux personnes souffrant de maladies préexistantes de souscrire plus facilement une assurance santé individuelle, de changer d’emploi, de prendre leur retraite avant d’être éligibles à Medicare ou de se lancer à leur compte en tant qu’entrepreneur. Les gens n’ont plus à s’inquiéter de ne plus pouvoir souscrire à une assurance au moindre diagnostic.
L’assurance maladie vendue sur les bourses d’assurance maladie créées par l’Affordable Care Act est garantie , ce qui signifie qu’une compagnie d’assurance maladie ne peut pas refuser de vous vendre une couverture d’assurance maladie tant que vous en faites la demande pendant la période d’inscription annuelle ouverte ou une période d’inscription spéciale déclenchée par un événement admissible . Il en va de même pour la couverture médicale individuelle majeure vendue en dehors de la bourse , qui doit également être conforme à l’ACA (et qui suit le même calendrier d’inscription ouverte et les mêmes règles d’inscription spéciale).
Quand est-ce que l’inscription est ouverte sur les bourses d’assurance maladie ?
Les plans qui ne sont pas conformes à l’ACA ne sont pas tenus de couvrir les conditions préexistantes
Les régimes d’assurance maladie qui ne sont pas réglementés par l’ACA ne sont pas tenus de couvrir les maladies préexistantes. Ils peuvent continuer à rejeter des demandeurs en fonction de leurs antécédents médicaux, à exclure des maladies préexistantes ou à facturer des tarifs plus élevés en fonction des antécédents médicaux des demandeurs.
Ces plans comprennent une assurance maladie à court terme , des compléments d’accident, une couverture d’indemnité fixe , des polices d’assurance contre les maladies graves et d’autres types de couverture similaires.
condition préexistante importante.
L’administration Trump a également finalisé la réglementation visant à élargir l’accès aux plans d’assurance maladie associatifs (AHP), bien qu’un juge ait bloqué la mise en œuvre en 2019 et que l’affaire soit en appel. Si l’administration Trump l’emporte en appel et que les AHP soient autorisés à commencer à commercialiser leurs produits auprès des propriétaires uniques et des petites entreprises en vertu des nouvelles règles, ces plans sont susceptibles d’intéresser les personnes en bonne santé inscrites (car la couverture aura tendance à être plus limitée que les plans proposés sur les marchés individuels et des petits groupes). Mais les AHP devront couvrir les conditions préexistantes dans la mesure où le plan couvre la condition. Ils ne pourront pas rejeter les candidats en raison de leurs antécédents médicaux, ni leur facturer plus cher en fonction de conditions préexistantes.
Il convient également de noter que si vous êtes inscrit à Medicare et que vous postulez à un plan Medigap après la fin de votre période d’inscription initiale à Medicare, les assureurs de la plupart des États sont autorisés à prendre en compte vos conditions préexistantes pour décider d’accepter ou non la demande et du tarif à facturer (il existe des exceptions limitées à la période d’inscription spéciale à cela, mais Medigap n’a pas de fenêtre d’inscription annuelle comme les autres plans Medicare privés).
Et même si vous souscrivez à votre plan Medigap pendant votre période d’inscription initiale (lorsque vos primes et votre admissibilité à la couverture ne peuvent pas être basées sur vos antécédents médicaux), l’assureur Medigap peut toujours exclure vos conditions préexistantes pendant une période allant jusqu’à six mois si vous n’aviez pas de couverture crédible avant de vous inscrire au plan Medigap (notez que certains États limitent ou interdisent cette période d’attente pour les conditions préexistantes et que certains assureurs choisissent de ne pas l’imposer).
De plus, il n’existe aucune exigence fédérale selon laquelle les plans Medigap doivent être garantis pour les personnes de moins de 65 ans éligibles à Medicare en raison d’un handicap. Certains États exigent que les assureurs Medigap offrent une couverture garantie à ces personnes inscrites, mais les primes sont souvent nettement plus élevées que celles qui s’appliquent aux personnes de 65 ans et plus.
Si l’ACA est abrogé ou annulé, les conditions préexistantes redeviendront-elles un problème ?
Tout au long de l’année 2017, les républicains au Congrès ont œuvré pour abroger l’ACA. Ils n’y sont finalement pas parvenus (seule la pénalité du mandat individuel a été abrogée, avec effet à compter de 2019 , en vertu des termes de la loi sur les réductions d’impôts et l’emploi).
Mais l’Americans Health Care Act (AHCA) a été adopté par la Chambre des représentants en 2017, bien qu’il ait échoué au Sénat. La version initiale de l’AHCA aurait conservé les protections contre les maladies préexistantes, mais l’amendement MacArthur a modifié le projet de loi pour permettre aux États de renoncer à certaines protections des consommateurs de l’ACA. Notamment, les États auraient pu autoriser les assureurs à facturer des primes plus élevées sur le marché individuel lorsqu’un demandeur souffrait d’une maladie préexistante et n’avait pas maintenu une couverture continue pendant les 12 mois précédant son inscription au nouveau plan.
L’amendement MacArthur de l’AHCA aurait également permis aux États de modifier la définition des prestations de santé essentielles , de sorte que des plans moins coûteux pourraient être vendus. Cela aurait eu un impact indirect sur les personnes souffrant de maladies préexistantes, car les plans qui couvrent leurs maladies pourraient devenir indisponibles ou excessivement chers.
Les versions sénatoriales de la législation introduites en 2017 ont adopté des approches différentes sur la question des conditions préexistantes. En général, bien que l’on ait généralement affirmé que les personnes souffrant de conditions préexistantes seraient protégées, la réalité était qu’elles ne l’étaient peut-être pas. Un thème commun était l’idée de donner aux États plus de flexibilité pour modifier la définition des prestations de santé essentielles, ou de bloquer l’octroi du financement de l’ACA aux États et de les laisser développer leurs propres solutions.
Les législateurs républicains ont brièvement envisagé la possibilité d’une nouvelle tentative d’abrogation de l’ACA en 2018, mais n’ont pas donné suite à cette proposition, et la Chambre est passée à une majorité démocrate après les élections de 2018, écartant pour le moment la possibilité d’une abrogation de l’ACA. [Depuis 2020, certains démocrates font pression pour une extension de la couverture à payeur unique ; techniquement, cela pourrait être considéré comme une abrogation de l’ACA, mais cela ne rétablirait pas les règles aux normes pré-ACA en termes de conditions préexistantes.]
Mais le président Trump et les principaux législateurs républicains continuent d’exprimer leur désir d’abroger l’ACA et ont indiqué à de nombreuses reprises qu’ils travaillaient encore sur les détails d’un plan de remplacement. Une approche législative visant à abroger l’ACA ne pourrait se produire que si les républicains reprenaient le contrôle de la Chambre et maintenaient le contrôle du Sénat et de la Maison Blanche. Mais il existe également une crainte que le procès California v. Texas (anciennement connu sous le nom de Texas v. Azar) puisse aboutir à l’annulation de l’ACA, ce qui mettrait fin aux protections de la loi pour les personnes souffrant de maladies préexistantes. La plupart des experts juridiques conviennent que l’argument est tiré par les cheveux, mais l’administration Trump a décidé de ne pas défendre l’ACA contre cette attaque juridique, laissant la défense aux procureurs généraux des États dirigés par les démocrates. L’affaire sera entendue par la Cour suprême au cours du mandat qui débutera à l’automne 2020, et une décision est attendue en 2021.
Français Au milieu des critiques concernant l’élimination potentielle des protections contre les conditions préexistantes, le sénateur Cory Gardner (R, Colorado) a présenté le Pre-Existing Conditions Protection Act de 2020. La législation est assez courte et simple : elle stipule que les assureurs santé individuels et collectifs ne seraient pas autorisés à imposer des exclusions de conditions préexistantes, à utiliser la souscription médicale pour fixer les primes ou à « exclure d’une autre manière des prestations, à fixer des limites ou à augmenter les frais en fonction d’une condition ou d’un état de santé préexistant ».
Bien que cela ressemble à des protections claires contre les conditions préexistantes, il est important de comprendre que cela ne serait pas particulièrement utile en soi, en supposant que l’ACA soit annulé (et pour être clair, une législation comme celle-ci ne serait nécessaire que si l’ACA était annulé, puisque l’ACA inclut déjà toutes ces protections contre les conditions préexistantes). Afin de protéger véritablement les personnes atteintes de maladies préexistantes, les régimes d’assurance maladie doivent être tenus de couvrir les prestations de santé essentielles, des subventions de primes doivent être mises à disposition pour rendre la couverture abordable, les primes ne peuvent pas varier en fonction des antécédents médicaux, les conditions préexistantes doivent être entièrement couvertes comme toute autre condition médicale, et la couverture doit être garantie . Le projet de loi de Gardner ne traite pas des prestations de santé essentielles ou des subventions pour rendre la couverture abordable. Par conséquent, il ne protégerait pas vraiment les personnes atteintes de maladies préexistantes si l’ACA devait être annulé.
La suppression des protections contre les maladies préexistantes est un anathème pour la plupart des gens, car cette protection tend à être l’une des dispositions les plus populaires de l’ACA. Mais c’est aussi un facteur qui a provoqué une augmentation des primes sur le marché individuel, et certains Américains aimeraient voir des protections moins robustes pour les personnes souffrant de maladies préexistantes, en échange de primes globales plus basses.
Pour le moment, toutes les protections des consommateurs prévues par l’ACA restent toutefois pleinement en vigueur tant que les consommateurs achètent sur le marché conforme à l’ACA (sur bourse ou hors bourse ). L’inscription ouverte commence le 1er novembre de chaque année dans la plupart des États et se termine le 15 décembre de la même année, la couverture prenant effet le 1er janvier. C’est votre opportunité de souscrire une couverture individuelle sur le marché, et vos antécédents médicaux ne seront pas un facteur dans votre éligibilité ou votre prime.
Si votre employeur propose une assurance maladie, il organisera une période d’inscription annuelle ouverte au cours de laquelle vous pourrez vous inscrire ou modifier votre couverture. En vertu des règles HIPAA, les employés ne peuvent pas être refusés pour une couverture en raison de leurs antécédents médicaux. Et en vertu des règles de l’ACA, les périodes d’attente pour conditions préexistantes ne peuvent pas être appliquées à la couverture d’un employé, même s’il n’avait pas de couverture avant de s’inscrire au régime de l’employeur (notez que les nouveaux employés peuvent toujours avoir une période d’attente pouvant aller jusqu’à trois mois avant d’être éligibles à la couverture, mais une fois qu’ils sont inscrits au régime de santé, celui-ci ne peut pas exclure leurs conditions préexistantes ).
Les périodes d’inscription spéciales sont également l’occasion d’obtenir une couverture pour des conditions préexistantes, dans le cadre de régimes d’assurance individuels ou de régimes parrainés par l’employeur. La plupart des événements qualifiants qui déclenchent une période d’inscription spéciale sont les mêmes pour les deux types de couverture, mais il existe quelques différences .