Avez-vous du mal à comprendre les avantages liés à la vue associés à votre régime Medicare ? De nombreuses personnes qui ont bénéficié d’un régime d’avantages sociaux de qualité au cours de leur vie active sont assez surprises lorsqu’elles atteignent 65 ans et passent à Medicare et à un régime d’assurance complémentaire. Malheureusement, l’ examen de la vue annuel complet et les lunettes ou lentilles de contact ne font peut-être plus partie de leur régime. Mais les soins oculaires deviennent de plus en plus importants à mesure que nous vieillissons. Non seulement notre vision a tendance à changer, mais la probabilité de développer des problèmes ou des maladies oculaires augmente également.
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Aucune couverture pour les examens oculaires de routine
Les patients sont souvent surpris lorsqu’ils appellent pour prendre rendez-vous pour leur examen oculaire annuel et informent le personnel du cabinet qu’ils sont inscrits à Medicare. La réceptionniste répond généralement : « D’accord, super ! Merci de nous avoir donné cette information. Je tiens à vous informer que même si Medicare couvre les soins oculaires médicalement nécessaires et les visites au cabinet, il ne paie pas les examens oculaires de routine . »
La réaction du patient est généralement la suivante : « Quoi ?! » C’est vrai. Medicare ne couvre pas les examens de la vue de routine, point final. Medicare est conçu de la même manière que les autres polices d’assurance maladie, dans la mesure où il prend en charge les examens de la vue lorsque la plainte du patient ou le diagnostic antérieur est de nature médicale . « Routinier » suggère un simple dépistage. Bien que Medicare commence à approuver de plus en plus de procédures et d’examens qui sont en fait des examens de santé, dans la plupart des cas, il ne couvre pas les examens lorsque la plainte principale est « J’ai besoin de nouvelles lunettes trifocales » ou « J’ai besoin d’un examen de la vue ».
Par exemple, supposons qu’à la fin de l’examen, votre médecin vous diagnostique trois maladies ou affections oculaires différentes. Si vous vous êtes rendu dans la salle d’examen ce jour-là pour un examen oculaire « de routine » et avez déclaré que vous n’aviez aucun problème oculaire, Medicare ne paiera pas cet examen. (Medicare couvrira cependant les examens et tests ultérieurs pour faire suite aux maladies ou affections oculaires précédemment détectées.)
Les soins oculaires sont-ils couverts par Medicare ?
Vous vous demandez peut-être quels soins oculaires et de la vue sont couverts par Medicare et votre police d’assurance complémentaire. Disons que vous déménagez dans une nouvelle ville et que vous trouvez un nouvel ophtalmologue. La raison de cette visite ? Il y a quelques années, votre dernier ophtalmologue vous a diagnostiqué une cataracte légère et a trouvé une petite tache sur votre rétine. Ce sont des diagnostics médicaux et des raisons médicalement nécessaires pour passer un autre examen de la vue. Cependant, vos lunettes sont maintenant un peu vieilles et en mauvais état. Vous devez faire vérifier votre ordonnance et vous souhaitez investir dans une nouvelle paire de lunettes bifocales progressives sans ligne. Pour vous, vous planifiez un simple examen de la vue. Pour votre prestataire de soins de santé, cependant, cela ressemble à ceci :
- 92004 – Examen complet de la vue
- 92015 – Réfraction
Le code « 92004 » est utilisé par les prestataires de soins de santé pour indiquer aux compagnies d’assurance et à Medicare qu’un examen oculaire complet a été effectué. Le code « 92015 » est un code pour la réfraction . La réfraction est la détermination de votre erreur de réfraction ou de votre prescription de lunettes. En supposant que les frais autorisés par Medicare pour un examen sont de 135,00 $, Medicare couvrira 80 % de 135,00 $, soit 108,00 $.
Votre assurance complémentaire « Medigap », comme AARP ou American Pioneer, couvrira les 20 % restants, soit 27,00 $. Si vous n’avez pas d’assurance complémentaire Medigap ou Medicare, vous devrez alors payer les 27,00 $. Medicare et la plupart des régimes d’assurance considèrent la réfraction comme un service non couvert. (Pour cet examen, disons que le praticien facture 25 $ pour la réfraction, la partie de l’examen au cours de laquelle le médecin ou le technicien demande « Lequel est le meilleur, un ou deux ? »). Vous devez donc également payer les frais de réfraction de 25 $. Par conséquent, le total de vos frais à votre charge pour l’examen de la vue est de 25 $ si vous avez un supplément, ou de 52 $ si vous n’en avez pas.
L’assurance maladie couvre-t-elle les lunettes ?
Malheureusement, Medicare ne couvre que les montures et les verres de base immédiatement après une opération de la cataracte, et seulement une fois par vie. (Medicare paiera parfois deux fois si l’ opération de la cataracte entre les deux yeux est séparée par une période prolongée.) Pour vous aider à payer vos lunettes, il n’y a pas de mal à demander à votre opticien une remise sur les lunettes. Certains offriront une remise pour l’AAA, les personnes âgées ou peut-être un plan de remise proposé par l’AARP. En outre, la plupart des opticiens seront heureux de vous offrir une remise de 10 à 20 % si vous avez l’intention de payer les lunettes en totalité le jour de l’examen.
Assurance-maladie et problèmes oculaires médicaux
Même si Medicare ne prend pas en charge les examens oculaires annuels de routine, les visites médicales et les examens oculaires sont couverts. Si vous souffrez d’un problème oculaire médical tel qu’une blépharite ou un syndrome de l’œil sec , Medicare prendra en charge toutes les visites médicales nécessaires pour traiter le problème.
Un mot de Health Life Guide
Bien que Medicare ne couvre pas les examens de la vue réguliers ou les examens oculaires de routine, il prend en charge les examens de santé pour le glaucome . En 2000, Medicare a développé un code de consultation pour les dépistages du glaucome. Un dépistage du glaucome peut être effectué une fois par an pour les patients atteints de diabète, ayant des antécédents familiaux de glaucome, qui sont afro-américains de plus de 50 ans et qui sont hispaniques âgés de 65 ans et plus. Les dépistages du glaucome consistent en un examen dilaté avec mesure de la pression intraoculaire et un examen à la lampe à fente