COVID-19 et votre assurance maladie

La pandémie de COVID-19 est dans tous les esprits. Aux États-Unis en particulier, les inquiétudes sont de plus en plus vives quant à la manière dont les régimes d’assurance maladie couvriront les soins médicaux nécessaires. Le système de santé américain étant constitué d’une mosaïque de régimes d’assurance différents, il n’existe pas de réponse unique à cette question. Mais nous pouvons examiner certains des types de couverture les plus courants et aborder les règles qui s’appliquent à ces régimes.

Assurance maladie financée par l’employeur

Près de la moitié des Américains bénéficient d’une couverture santé auprès de leur employeur. Ces plans comprennent des polices d’assurance pour petits et grands groupes, et une part importante d’entre eux, en particulier les plans pour grands groupes, sont auto-assurés . Cela signifie que l’employeur utilise son propre argent pour couvrir les frais médicaux des employés, au lieu d’acheter une couverture auprès d’une compagnie d’assurance maladie, et cela signifie également que les plans ne sont pas soumis aux réglementations d’assurance des États, mais sont plutôt réglementés par le gouvernement fédéral.

Avant la mi-mars 2020, les réglementations d’assurance concernant la COVID-19 provenaient des États, elles ne s’appliquaient donc qu’aux régimes entièrement assurés (régimes dans lesquels une compagnie d’assurance, par opposition à un employeur, couvre le coût des réclamations des membres). Mais le 17 mars, le gouvernement fédéral a promulgué la loi Families First Coronavirus Response Act (HR6201). Cette législation couvre un large éventail de dispositions, y compris certaines exigences de base pour les régimes d’assurance maladie pendant l’état d’urgence lié à la COVID-19. Comme il s’agit d’une loi fédérale, elle s’applique aux régimes auto-assurés ainsi qu’aux régimes entièrement assurés, et elle s’applique également spécifiquement aux régimes de santé bénéficiant de droits acquis en vertu de l’Affordable Care Act (ACA).

À quoi sert le HR6201 ?

Les tests sont entièrement couverts, avec des réserves

La loi HR6201 exige que les régimes d’assurance maladie couvrent entièrement les tests COVID-19 sans aucune franchise, quote-part ou coassurance . Cela comprend les services de laboratoire pour le test ainsi que les frais facturés par le cabinet du médecin, la clinique de soins d’urgence ou la salle d’urgence où le patient est testé. La loi interdit également aux régimes d’assurance maladie d’exiger une autorisation préalable pour les tests COVID-19.

Il convient toutefois de noter que les tests ne sont pas forcément faciles à obtenir ni même recommandés par les experts, même si votre compagnie d’assurance maladie les couvre entièrement sans autorisation préalable. Et certaines compagnies d’assurance maladie ne couvrent les tests COVID-19 que s’ils sont prescrits par un médecin et considérés comme médicalement nécessaires, contrairement aux tests de routine pour les personnes asymptomatiques.

Le traitement est partiellement ou entièrement couvert, selon votre régime

Si vous avez effectivement la COVID-19 et que vous avez besoin d’un traitement médical, votre assurance maladie le couvrira-t-elle ? Dans la plupart des cas, la réponse est oui. Mais il est important de comprendre que « couvrir » ne signifie pas « couvrir la totalité des frais ». Presque tous les régimes d’assurance maladie incluent le partage des coûts sous forme de franchises, de co-paiements et de coassurance , et la législation fédérale visant à lutter contre la pandémie de coronavirus n’oblige pas les assureurs maladie à renoncer au partage des coûts pour le traitement de la COVID-19 (le Heroes Act, HR6800 , l’exigerait ; il a été adopté par la Chambre en mai 2020 mais n’a pas progressé au Sénat).

Cependant, de nombreux assureurs nationaux, régionaux et locaux renoncent volontairement au partage des coûts pour le traitement de la COVID-19, ce qui signifie que les patients n’ont pas à payer les co-paiements, la franchise et la coassurance qu’ils devraient payer s’ils avaient besoin d’un traitement pour une autre maladie. Certains assureurs renoncent au partage des coûts uniquement pour une courte période (par exemple, uniquement pour les traitements effectués avant le 1er juin 2020), tandis que d’autres ont prolongé leur allègement du partage des coûts jusqu’à l’automne ou jusqu’à la fin de l’année

Il est toutefois important de se rappeler que la majorité des personnes bénéficiant d’une couverture santé parrainée par leur employeur sont couvertes par des régimes auto-assurés. La plupart de ces régimes concluent un contrat avec une compagnie d’assurance maladie privée pour administrer le régime, mais les demandes de remboursement sont réglées avec l’argent de l’employeur (et non celui de l’assureur). Si le régime auto-assuré de votre employeur est administré par un assureur qui a accepté de renoncer au partage des coûts pour le traitement de la COVID-19, cela ne s’applique à votre couverture que si votre employeur y consent. Cela peut être déroutant, en particulier parce que les personnes bénéficiant d’une assurance maladie auto-assurée ne se rendent souvent pas compte que le régime est auto-assuré et que leur carte d’identité d’assurance porte le nom d’un assureur bien connu (qui ne fait qu’agir en tant qu’administrateur du régime). En cas de doute, contactez le numéro du service clientèle figurant sur votre carte d’assurance et demandez-leur comment les coûts liés à la COVID-19 sont couverts par votre régime.

Loi sur les soins abordables et COVID-19

La plupart des traitements dont les personnes atteintes de la COVID-19 ont besoin relèvent des catégories générales des prestations de santé essentielles de l’ Affordable Care Act , qui doivent être couvertes par tous les régimes d’assurance maladie individuels et collectifs sans droits acquis. Cependant, chaque État définit ses propres exigences spécifiques en matière de prestations de santé essentielles , de sorte que certains types de traitement peuvent ne pas être couverts, selon l’endroit où vous vivez.

Les régimes d’assurance maladie des grands groupes ne sont pas tenus de couvrir les prestations de santé essentielles. « Grand groupe » signifie 50 employés ou plus dans la plupart des États, mais 100 employés ou plus en Californie, au Colorado, à New York et au Vermont. Afin de se conformer au mandat de l’employeur de l’ACA, les régimes d’assurance maladie des grands groupes doivent fournir une « couverture substantielle » pour les soins hospitaliers et les services médicaux , et auront donc tendance à couvrir la majorité des soins dont les personnes ont besoin pour la COVID-19. Encore une fois, gardez à l’esprit que « couverture » ne signifie pas qu’ils paient pour tout cela – vous devrez toujours respecter votre franchise, payer les co-paiements et payer la coassurance selon les termes de votre régime (là encore, de nombreux assureurs renoncent à ces coûts pour une partie ou la totalité de l’année 2020, mais cela ne s’applique pas nécessairement si votre régime est auto-assuré).

Mais environ 4 % des employeurs de plus de 200 salariés (et 5 % des employeurs de plus de 5 000 salariés) choisissent d’offrir des plans plus étriqués, malgré le fait qu’ils risquent une pénalité pour cela. L’obligation imposée aux employeurs était destinée à mettre fin à ces plans « mini-médicaux » limités, mais certains employeurs ont continué à les proposer, en particulier aux travailleurs à bas salaires dans les secteurs à forte rotation du personnel. Ces plans peuvent avoir des restrictions de prestations ridiculement faibles, comme un plafond de 10 000 $ pour le total des demandes de remboursement, une couverture pour les visites en cabinet uniquement, aucune prestation pour les médicaments sur ordonnance, etc.

Malheureusement, bien que ces plans sommaires soient considérés comme une couverture minimale essentielle (simplement parce qu’ils sont proposés par un employeur), ils ne seraient pas d’une grande utilité en termes de couverture réelle pour la COVID-19 (ou tout autre problème de santé grave). Si votre employeur propose l’un de ces plans, vous pouvez le refuser et vous inscrire à un plan par l’intermédiaire de la bourse d’assurance maladie de votre État. Et comme ces plans n’offrent pas de valeur minimale , vous pourriez également avoir droit à une subvention de prime dans la bourse si vous y êtes éligible en fonction du revenu de votre ménage .

Assurance santé individuelle (non collective)

Si vous souscrivez votre propre assurance santé, que ce soit par le biais d’une bourse ou hors bourse , vous bénéficiez d’une couverture individuelle du marché. La loi HR6201 s’applique à tous les régimes du marché individuel et de nombreux États ont émis des règles similaires qui s’appliquent également à ces régimes.

Plusieurs États ont pris des mesures pour exiger que les régimes d’assurance maladie réglementés par l’État couvrent le traitement de la COVID-19, en particulier les visites de télésanté , sans partage des coûts, et ces règles s’appliquent aux régimes d’assurance médicale majeurs individuels ainsi qu’aux régimes entièrement assurés parrainés par l’employeur.

• Le Nouveau-Mexique exige que les régimes d’assurance maladie réglementés par l’État (y compris les régimes entièrement assurés parrainés par l’employeur) couvrent les « services médicaux » pour la COVID-19, la pneumonie et la grippe, sans partage des coûts. Cela va bien au-delà des règles que la plupart des États ont établies pour exiger un partage nul des coûts pour les tests et parfois la télésanté liés à la COVID-19.
• Le Vermont exige que les régimes d’assurance maladie réglementés par l’État renoncent au partage des coûts pour le traitement du COVID-19
• Le Massachusetts exige que les régimes d’assurance réglementés par l’État couvrent le traitement du COVID-19 sans partage des coûts s’il est reçu dans un cabinet médical, une clinique de soins d’urgence ou une salle d’urgence, bien qu’ils n’exigent pas des assureurs qu’ils renoncent au partage des coûts pour les traitements hospitaliers.

L’ACA exige que presque tous les régimes de santé plafonnent les frais maximum à la charge du patient pour les services couverts par le réseau (cette exigence s’applique à tous les régimes, à l’exception des régimes acquis, des régimes acquis et des régimes qui ne sont pas du tout réglementés par l’ACA). En 2020, le montant maximum à la charge du patient pour une personne seule est de 8 150 $. Ainsi, tant que vos soins sont considérés comme médicalement nécessaires, couverts par les règles de votre régime, fournis par le réseau et que vous respectez les règles d’autorisation préalable de votre régime, vos frais à la charge du patient ne dépasseront pas ce montant.

De plus, de nombreux assureurs qui proposent des plans de marché individuels ont choisi de renoncer aux franchises, aux co-paiements et à la coassurance des membres pour le traitement de la COVID-19. Il est donc possible que vous n’ayez rien à payer du tout si vous finissez par avoir besoin d’un traitement médical pour la COVID-19. Comme il n’existe pas d’exigence fédérale uniforme, les détails varient en fonction de l’endroit où vous vivez et de l’assureur santé que vous utilisez.

Les régimes qui ne sont pas réglementés par l’ACA ou qui ne sont pas assurés

Si votre couverture santé n’est pas réglementée par l’ACA, il est peu probable que votre couverture pour les tests et traitements COVID-19 soit réglementée, voire couverte du tout. Ces plans comprennent :

• Assurance santé à court terme
• Plans d’indemnisation fixe
• Plans d’assurance contre les maladies graves
• Compléments d’accident
• Autres formes de couverture complémentaire
• Plans du ministère du partage des soins de santé

La plupart de ces types de couverture ne sont pas conçus pour servir de seul régime d’assurance maladie. Et même si d’autres sont certainement commercialisés comme une couverture autonome adéquate, ils présentent souvent des lacunes flagrantes qui deviennent apparentes en cas de situation médicale grave. Et aucun de ces régimes n’est considéré comme une couverture minimale essentielle , ce qui signifie que vous êtes techniquement considéré comme non assuré si vous utilisez un ou plusieurs de ces régimes de manière indépendante.

Ce que vous pouvez faire

Si vous craignez que votre couverture ne soit pas adéquate, vérifiez si une période d’inscription spéciale liée à la pandémie de COVID-19 est disponible via la bourse d’assurance maladie de votre État (elles sont toujours disponibles dans cinq États et à Washington DC en juin 2020). Ces périodes d’inscription spéciales permettent uniquement aux résidents non assurés de souscrire une couverture (c’est-à-dire que les personnes qui ont déjà une couverture ne peuvent pas en profiter pour passer à un autre plan), mais gardez à l’esprit que si le plan que vous avez n’est pas une couverture essentielle minimale, vous êtes techniquement considéré comme non assuré et seriez éligible pour utiliser une période d’inscription spéciale liée à la pandémie de COVID-19, si une période est disponible dans votre État.

La loi HR6201 permet également aux États d’utiliser leurs programmes Medicaid pour couvrir les tests COVID-19 (mais pas le traitement) des résidents non assurés. La loi alloue également 1 milliard de dollars de financement fédéral pour rembourser aux prestataires médicaux le coût des tests COVID-19 pour les patients non assurés. Mais si vous n’êtes pas assuré et que vous finissez par avoir besoin de soins médicaux importants pour le COVID-19, les frais à votre charge risquent d’être substantiels. C’est pourquoi il est si important de souscrire à une couverture dès que possible si vous êtes éligible à une période d’inscription spéciale (si vous ne l’êtes pas, vous devrez attendre l’automne pour souscrire à un plan pour 2021, ou vous inscrire au plan de votre employeur s’il propose une option d’inscription ouverte plus tôt ; pour faire face à la pandémie de COVID-19, l’IRS autorise – mais n’oblige pas – les employeurs à autoriser les inscriptions, les désinscriptions et les changements de plan en milieu d’année ).

Le Nouveau-Mexique a ouvert son pool d’État pour les personnes à haut risque aux résidents non assurés qui soupçonnent être atteints de la COVID-19 et n’ont pas d’autre alternative en matière de couverture santé. Relativement peu d’États disposent encore de pools opérationnels pour les personnes à haut risque, mais c’est une option qu’ils peuvent envisager s’ils en ont.

Les États font des exceptions pour les régimes non réglementés

• Les exigences de l’État de Washington concernant le COVID-19 pour les assureurs santé s’appliquent aux régimes d’assurance maladie à court terme Ainsi, les régimes d’assurance maladie à court terme de l’État de Washington sont tenus de couvrir les tests COVID-19 sans partage des coûts et ne peuvent pas imposer d’exigences d’autorisation préalable pour les tests ou le traitement du COVID-19.
• La Louisiane exige que tous les régimes d’assurance maladie réglementés par l’État, y compris les régimes d’assurance maladie à court terme, s’abstiennent d’annuler les polices pendant la période d’urgence, et exige que les assureurs prolongent – ​​sans souscription médicale – les polices à court terme qui doivent être renouvelées (toutes les polices à court terme ne sont pas éligibles au renouvellement, mais celles qui le sont doivent être autorisées à se renouveler sans modification pendant la période d’urgence COVID-19)

Medicare et Medicaid

Alors qu’il est devenu évident que la COVID-19 devenait un problème important aux États-Unis, les Centers for Medicare and Medicaid Services (CMS) ont publié de nouvelles directives à l’intention des assureurs privés qui proposent des plans Medicare Advantage , des plans Part D et des plans Medicare-Medicaid. La réglementation contribue à améliorer l’accès aux services de télésanté, à assouplir les exigences en matière de réseau de prestataires et d’orientation, et à faciliter l’obtention par les bénéficiaires d’un approvisionnement adéquat en médicaments sur ordonnance nécessaires.

La loi HR6201 a apporté une sécurité supplémentaire aux millions d’Américains couverts par Medicare, Medicaid et CHIP, en exigeant que ces programmes couvrent les tests COVID-19 sans partage des coûts. Ces règles s’appliquent aux plans de soins gérés Medicare Advantage et Medicaid privés, ainsi qu’aux programmes traditionnels de paiement à l’acte gérés par les gouvernements des États et fédéral.

Mais comme c’est le cas pour d’autres types de couverture santé, les frais à la charge du patient pour le traitement du COVID-19 (par opposition aux seuls tests) varient en fonction du plan dont vous disposez. De nombreux assureurs Medicare Advantage renoncent à tout partage des coûts liés au traitement du COVID-19, au moins temporairement. Et de nombreux bénéficiaires de l’Original Medicare bénéficient d’une couverture complémentaire (de Medicaid, d’un plan Medigap ou d’un plan parrainé par l’employeur) qui couvrira une partie ou la totalité de leurs frais à la charge du patient.

Un mot de Health Life Guide

La pandémie de COVID-19 est un territoire inconnu pour tout le monde, y compris pour les assureurs santé, les prestataires de soins médicaux et les agences fédérales et étatiques qui supervisent notre système de santé. Et la situation évolue rapidement, avec de nouvelles réglementations et lois édictées par les États et le gouvernement fédéral. Si vous n’avez pas de couverture d’assurance maladie, assurez-vous de savoir si vous pourriez être éligible à une période d’inscription spéciale pendant laquelle vous pourriez souscrire à un plan auto-acheté ou vous inscrire à un plan proposé par votre employeur.

Si vous avez une assurance maladie, assurez-vous de bien comprendre son fonctionnement : quels sont les montants à payer de votre poche ? L’assureur renonce-t-il aux franchises, aux co-paiements et à la coassurance pour le traitement du COVID-19 ? Comment fonctionne l’autorisation préalable ? Quels services de télésanté sont disponibles ? Quels médecins et hôpitaux font partie du réseau ? Ce sont toutes des choses que vous voudrez comprendre pendant que vous êtes en bonne santé, plutôt que d’essayer de comprendre tout en naviguant dans une crise de santé.

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