Pendant de nombreuses années, dans le vestiaire des chirurgiens (qui a en fait beaucoup en commun avec d’autres types de vestiaires), les chirurgiens cardiaques se parlaient d’un phénomène qu’ils appelaient souvent « tête de pompe ». La tête de pompe était un terme utilisé pour décrire une déficience des capacités mentales qu’ils remarquaient parfois chez leurs patients après un pontage aortocoronarien . Ce terme a été obtenu parce qu’on présumait que la déficience cognitive après un pontage était liée à l’utilisation de la pompe de circulation extracorporelle pendant l’intervention.
Pendant longtemps, les conversations autour de ce phénomène n’ont pas dépassé les limites du vestiaire.
En 2001, une étude de l’université Duke a semblé confirmer ce que de nombreux professionnels de la santé soupçonnaient depuis longtemps, mais qu’ils hésitaient à évoquer ouvertement. À savoir qu’une proportion importante de personnes ayant subi un pontage aortocoronarien souffrent ultérieurement d’une altération mesurable (mais le plus souvent temporaire) de leurs capacités mentales. Cette étude a reçu beaucoup de publicité après sa publication dans le New England Journal of Medicine et a suscité beaucoup d’inquiétudes chez les professionnels de la santé et leurs patients potentiels. Mais l’inquiétude s’est rapidement estompée et le grand public n’en a plus vraiment entendu parler depuis.
Cependant, au cours des années qui ont suivi, on en a appris beaucoup plus sur les changements mentaux qui surviennent après un pontage coronarien. D’une part, le phénomène est réel. D’autre part, il n’est probablement pas lié à l’utilisation de la pompe de pontage coronarien, mais plutôt à la manipulation des gros vaisseaux sanguins qui est nécessaire pendant ce type d’intervention.
Même si les chirurgiens n’aiment toujours pas en parler publiquement, les troubles cognitifs post-pontage sont suffisamment courants pour que les personnes qui subissent cette intervention et leurs proches en soient informés à l’avance, afin d’être prêts à y faire face si cela devait se produire.
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Qu’entend-on par déficience cognitive ?
En termes simples, « troubles cognitifs » est la terminologie utilisée par les prestataires de soins de santé pour une gamme de déficits neurologiques généraux qui peuvent être observés après un pontage coronarien.
Ces symptômes peuvent inclure tout ou partie des symptômes suivants : faible capacité d’attention, mauvaise mémoire, mauvaise prise de décision, incapacité à se concentrer, vitesse de mouvement réduite et altération générale de la capacité à penser clairement. Des symptômes plus graves tels qu’un délire manifeste peuvent également être observés dans de rares cas. Ces symptômes peuvent apparaître immédiatement après l’opération et peuvent varier considérablement en intensité, allant d’incapacitants à à peine perceptibles (auquel cas des études neurocognitives sophistiquées sont nécessaires pour les détecter).
Les déficits cognitifs se résolvent généralement progressivement, sur une période de quelques semaines ou de quelques mois, mais dans certains cas, ils peuvent persister pendant des années.
Quelle est la fréquence du problème ?
En plus d’être la première étude à examiner réellement ce phénomène, l’étude Duke de 2001 a également montré que les troubles cognitifs peuvent être étonnamment fréquents et assez persistants. Dans cette étude, 261 personnes (âge moyen 61 ans) ayant subi un pontage coronarien ont été formellement testées pour mesurer leurs capacités cognitives (c’est-à-dire leurs capacités mentales) à quatre moments différents : avant l’opération, à six semaines, à six mois et cinq ans après le pontage. Les participants étaient considérés comme ayant une déficience significative si leurs résultats aux tests diminuaient de 20 %. Les chercheurs ont constaté que 42 % des patients avaient au moins une baisse de 20 % de leurs résultats aux tests après l’opération et que dans de nombreux cas, la diminution des capacités cognitives persistait pendant 5 ans
La découverte d’une déficience cognitive après un pontage coronarien n’a pas vraiment surpris les personnes qui soignent ces personnes. Ce qui a été une surprise, c’est la forte incidence du problème dans l’étude de Duke et sa persistance. Cette étude a donc provoqué beaucoup de consternation parmi les prestataires de soins de santé et le public en général.
L’étude de Duke a été critiquée à juste titre parce qu’elle ne comportait pas de groupe témoin randomisé. Au lieu de cela, les chercheurs ont comparé leurs résultats avec ceux d’une étude similaire menée auprès de patients atteints de maladie coronarienne (MC) du même âge qui n’avaient pas subi de pontage coronarien. Ils ont constaté que les patients ayant subi un pontage coronarien présentaient une incidence plus élevée de troubles cognitifs que les patients atteints de MC qui n’avaient pas subi d’intervention chirurgicale. Cependant, comme les patients ayant subi un pontage coronarien souffrent souvent de MC plus grave, ces populations ne sont pas directement comparables.
Cependant, une étude véritablement randomisée (dans laquelle les personnes atteintes de coronaropathie décideraient au hasard si elles devaient subir une intervention chirurgicale ou non) serait impossible (voire contraire à l’éthique). Pour tenter de caractériser plus précisément la fréquence du problème, plusieurs autres études sur ce phénomène ont été menées au cours des années suivantes, en utilisant diverses procédures de tests neurocognitifs, différents types de procédures de pontage coronarien et différents intervalles de suivi.
Bien que les résultats de ces études soient très variables (avec une incidence de troubles cognitifs variant entre 3 % et 79 %), il n’y a plus vraiment de doute quant à la réalité du phénomène. Il l’est. De plus, les troubles cognitifs constituent un risque particulier dans le cadre des interventions chirurgicales cardiaques, car la même incidence n’est pas observée dans le cadre d’autres types de chirurgie vasculaire, comme la chirurgie pour maladie vasculaire périphérique .
Quelles sont les causes des troubles cognitifs après un pontage coronarien ?
La cause exacte des troubles cognitifs consécutifs à un pontage coronarien est inconnue. Plusieurs facteurs peuvent probablement être à l’origine de ces troubles.
À l’origine, on pensait que ce trouble était dû à de petits caillots sanguins dans le cerveau liés à l’utilisation d’une pompe de dérivation cœur-poumons. Cependant, des études plus récentes ont montré que le recours à une chirurgie de dérivation plus moderne, « hors pompe », n’a pas réduit l’incidence des troubles cognitifs.
La théorie la plus répandue aujourd’hui est que la manipulation du cœur et de l’aorte peut générer de minuscules caillots sanguins, appelés micro-emboles, qui peuvent se déplacer jusqu’au cerveau et y causer des dommages des IRM pré et postopératoires ont montré de minuscules lésions ischémiques (petits accidents vasculaires cérébraux) dans le cerveau de personnes souffrant de déclin cognitif. Cependant, même ces études ont donné des résultats mitigés, et le rôle causal des micro-emboles n’est pas encore prouvé.
D’autres causes potentielles, telles qu’une chute de la pression artérielle, une hyperthermie (température corporelle élevée) et une réduction prolongée des niveaux d’oxygène dans le sang, qui peuvent tous survenir pendant une chirurgie cardiaque ou immédiatement après l’opération, peuvent également jouer un rôle.
Ce que nous savons avec certitude, c’est que les personnes qui présentent des facteurs de risque importants de maladie vasculaire généralisée sont plus susceptibles de souffrir de troubles cognitifs. Ces facteurs de risque comprennent une maladie des artères carotides, un âge avancé, l’hypertension et des antécédents d’ accident vasculaire cérébral .
Qu’arrive-t-il aux personnes souffrant de troubles cognitifs ?
La majorité des personnes atteintes d’un certain degré de déficience cognitive après un pontage coronarien se rétablissent complètement et retrouvent leur état mental d’avant l’intervention dans un délai de 3 à 12 mois. Les personnes atteintes de déficiences légères et ayant un niveau d’éducation et d’activité quotidienne plus élevé semblent se rétablir plus complètement que les autres.
Malheureusement, une minorité importante ne revient jamais complètement à son état préopératoire.
Prévenir les troubles cognitifs
La prise de conscience plus générale de ce problème a conduit les chirurgiens et les anesthésistes à concevoir des techniques pour aider à prévenir les troubles cognitifs après un pontage coronarien. Ces techniques comprennent l’utilisation d’oxygénateurs à membrane, de filtres artériels, la minimisation de la manipulation de l’aorte, la réduction du recours à l’aspiration cardiaque ou artérielle et le contrôle minutieux de la température corporelle du patient. La plupart de ces techniques sont censées offrir un degré substantiel de protection au cerveau.
Un mot de Health Life Guide
Lorsque vous prenez des décisions importantes concernant vos soins médicaux, vous devez vous assurer que votre prestataire de soins de santé prend en compte tous les risques et avantages potentiels, même ceux dont il est désagréable de parler, comme le risque de déficience cognitive.
Si votre médecin vous recommande un pontage aortocoronarien, vous devez vous assurer d’avoir les réponses aux questions suivantes :
- L’intervention chirurgicale est-elle susceptible de prolonger votre survie ou est-elle pratiquée de manière élective simplement pour soulager les symptômes ?
- Existe-t-il d’autres alternatives viables, comme des médicaments ou un stent ?
- Quels sont les risques et les avantages relatifs de ces alternatives ?
- Si vous subissez une intervention chirurgicale et présentez des symptômes cognitifs, de quelles ressources votre prestataire de soins de santé dispose-t-il pour y faire face, pour vous aider à récupérer et pour vous aider, vous et vos proches, à faire face jusqu’à ce que vos symptômes s’améliorent ?
Si une intervention chirurgicale est recommandée et n’est pas considérée comme une urgence, il s’agit d’une décision pour laquelle vous devriez sérieusement envisager d’obtenir un deuxième avis.
Si vous décidez de subir un pontage coronarien, gardez à l’esprit que la majorité des personnes dans la plupart de ces études n’ont pas eu de détérioration de leurs capacités mentales, qu’elles n’ont pas remarquée dans leur vie quotidienne et que chez la majorité de celles qui l’ont subi, leur déficience cognitive a fini par disparaître.