L’une des plus grandes bizarreries du traitement d’urgence de la bradycardie symptomatique est la tendance à sauter l’administration d’atropine et à passer directement à la stimulation externe. C’est un choix courant chez les ambulanciers paramédicaux . On pense que l’atropine provoque une telle augmentation de la demande en oxygène qu’elle exerce une pression excessive sur le muscle cardiaque et pourrait conduire à un infarctus du myocarde . Au lieu de , on pense qu’il faut utiliser la stimulation transcutanée pour augmenter la fréquence cardiaque sans les effets néfastes de l’atropine.
Sans entrer dans le débat sur la pertinence ou non de ce choix, il est important de reconnaître les pièges liés à l’utilisation d’un stimulateur transcutané externe. C’est loin d’être une panacée. Il s’agit d’une procédure de haute acuité et de basse fréquence qui apporte plus que sa part de confusion aux urgences. Pour stimuler correctement un patient présentant une bradycardie symptomatique, il faut s’assurer qu’il comprend parfaitement le mécanisme et l’utilisation clinique d’un stimulateur transcutané externe.
Table des matières
Histoire du rythme
Tout d’abord, les stimulateurs cardiaques existent depuis aussi longtemps que le cœur humain. Ce dernier est doté de ses propres stimulateurs cardiaques naturels — en effet, chaque cellule musculaire cardiaque peut remplir ce rôle si nécessaire — mais l’utilisation de l’électricité pour déclencher une contraction cardiaque existe depuis la fin des années 1700, bien que sur des grenouilles.
Les stimulateurs cardiaques thérapeutiques ont fait leur apparition sur la scène clinique au milieu des années 1900 et sont devenus de plus en plus petits et intelligents depuis. Il existe des stimulateurs cardiaques implantables qui sont utilisés pour les patients souffrant d’arythmies cardiaques chroniques. L’utilisation de stimulateurs cardiaques externes transcutanés qui utilisent des électrodes intégrées dans des patchs adhésifs est utilisée à l’intérieur et à l’extérieur des hôpitaux depuis 1985.
La Machine
Il existe plusieurs marques et modèles de stimulateurs cardiaques externes transcutanés, mais ils suivent tous la même conception de base. Un moniteur cardiaque capable d’effectuer au moins un électrocardiogramme (ECG) de base, continu et à vue unique est associé à un stimulateur cardiaque équipé de deux électrodes. Les électrodes sont généralement intégrées dans des coussinets adhésifs pré-gélifiés à usage unique. Dans la plupart des modèles modernes, la partie stimulateur cardiaque et coussinets font également office de défibrillateur.
La plupart de ces appareils sont également équipés d’une imprimante pour enregistrer le rythme ECG du patient et toute tentative de stimulation ou de défibrillation. De nombreux appareils sont capables de surveiller d’autres signes vitaux, tels que la pression artérielle non invasive (PNI), l’oxymétrie de pouls , la capnographie de fin d’expiration, etc. Il existe quelques astuces que nous pouvons utiliser en utilisant ces autres signes vitaux pour nous aider à identifier la stimulation appropriée.
Les stimulateurs cardiaques transcutanés ont deux variables que le soignant doit contrôler : la force de l’impulsion électrique et le rythme des impulsions par minute. Le rythme est assez explicite. Il s’agit d’un traitement pour la bradycardie symptomatique, le réglage du rythme doit donc être plus rapide que l’arythmie du patient. En général, nous visons un chiffre d’environ 80 par minute. Cela varie selon les régions, alors assurez-vous de vérifier auprès de votre directeur médical pour obtenir des conseils sur le rythme de stimulation approprié.
L’intensité de l’impulsion électrique se mesure en milliampères ( milliampères pour les connaisseurs). Il faut une quantité minimale d’énergie pour franchir le seuil d’un patient qui déclenche une contraction. Ce seuil est différent pour chaque patient et l’erreur la plus courante lors de l’utilisation d’un stimulateur cardiaque transcutané est de ne pas augmenter suffisamment l’énergie. Pour compliquer encore les choses, il existe différents seuils pour les voies de conduction du cœur et du muscle cardiaque lui-même, ce qui signifie qu’il est possible que l’ECG donne l’impression que le stimulateur cardiaque fonctionne, mais que le muscle cardiaque ne répond pas réellement.
Fixation de l’appareil
Chaque modèle est différent et il est très important que chaque soignant prenne le temps de se familiariser avec l’appareil qu’il utilisera sur le terrain. Cela étant dit, les procédures sont très similaires d’une marque à l’autre
Les électrodes du stimulateur cardiaque doivent être fixées en même temps que les électrodes de surveillance. Lorsque les stimulateurs cardiaques transcutanés et les défibrillateurs étaient des appareils distincts, les électrodes du stimulateur cardiaque devaient être placées à l’écart des palettes du défibrillateur en cas d’arrêt cardiaque, une préoccupation légitime lorsque l’on joue avec le système de conduction cardiaque d’un patient. Maintenant que la plupart des stimulateurs cardiaques transcutanés font également office de défibrillateurs, les patchs sont souvent placés de la même manière pour les deux utilisations. Là encore, suivez les instructions du fabricant.
Le patient doit être relié au moniteur cardiaque. C’est important. Pour ceux qui connaissent le fonctionnement de la plupart des défibrillateurs cardiaques manuels, il est courant de penser à tort que les électrodes du stimulateur cardiaque (pacer pads) pourront également surveiller le rythme cardiaque du patient. C’est ainsi que fonctionnent les défibrillateurs, mais ils délivrent un seul choc et reviennent ensuite à la surveillance du rythme. Un stimulateur cardiaque transcutané délivre des impulsions en continu et n’a pas vraiment la possibilité de surveiller quoi que ce soit via les électrodes du stimulateur cardiaque.
Assurez-vous que le moniteur ECG est réglé pour lire une dérivation à travers les électrodes de surveillance et non à travers les électrodes du stimulateur cardiaque. Étant donné qu’un défibrillateur/stimulateur cardiaque combiné utilise les mêmes patchs pour les deux thérapies électriques, il est très facile de le régler de manière incorrecte. S’il est réglé pour lire à travers les électrodes, de nombreux appareils ne fonctionneront tout simplement pas lors d’une tentative de stimulation.
Suivi du rythme d’un patient
Une fois l’appareil correctement appliqué et activé, recherchez les pics de stimulation sur le tracé ECG. Une fois que nous avons cela, il est temps de stimuler le patient :
- Réglez le rythme cardiaque sur le nombre de battements par minute souhaité. La plupart des appareils sont réglés par défaut sur un rythme compris entre 70 et 80, mais le rythme peut être ajusté par le soignant.
- Augmentez le niveau d’énergie jusqu’à ce que les impulsions déclenchent un complexe QRS, appelé capture . Le moniteur ECG affichera un pic solide pour chaque impulsion et lorsque chaque pic est immédiatement suivi d’un complexe QRS, la capture est obtenue (voir l’image ci-dessus).
- Recherchez un pouls radial. Il doit y avoir un pouls radial pour chaque complexe QRS, sinon cette méthode n’aide pas. Si le patient ne perfuse pas le pouls radial, la pression artérielle est encore trop basse pour être supportable.
- Augmentez l’énergie de 10 milliampères au-delà du point de capture. Cela réduit la probabilité de perdre la capture à l’avenir
Une fois que le stimulateur cardiaque fonctionne et que l’état du patient s’améliore, envisagez la sédation. Cette opération fait très mal. Chaque impulsion provoque une forte contraction des muscles squelettiques de la paroi thoracique. Le patient peut la supporter pendant quelques minutes, mais pas trop longtemps. Si cette méthode est appliquée sur le terrain, le patient doit quand même être transporté à l’hôpital avant que quelque chose de plus invasif (et moins douloureux) puisse remplacer le stimulateur cardiaque transcutané.
Les pièges de la stimulation transcutanée
Trois mots : Capture ! Capture ! Capture ! L’erreur la plus courante que j’ai observée lors d’une application de stimulateur cardiaque transcutané en dehors de l’hôpital est l’échec de capture. La principale raison est une mauvaise lecture de l’ECG et la croyance que la capture a eu lieu.
Lorsque les pics du stimulateur cardiaque semblent se produire juste avant les complexes QRS, il peut sembler que l’appareil apporte une aide (voir l’image ci-dessus). Il existe quelques indicateurs permettant d’éviter cette erreur :
- Comparez le rythme pré-stimulé avec ce que le soignant considère comme le rythme « stimulé ». Une véritable capture montrera une formation différente du complexe QRS car le point focal de l’impulsion provient d’un endroit différent (une zone géante sur la poitrine aussi grosse que le cœur au lieu d’un point précis le long de la voie de conduction cardiaque). Si la formation du complexe QRS n’a pas changé, la capture est très peu probable.
- Si les pics du stimulateur sont plus nombreux que les complexes QRS, nous n’avons pas encore réussi à capturer le complexe. Dans l’image ci-dessus, il y a trois pics, mais seulement deux complexes QRS dans la partie de la bande sans capture.
- Si les pics de stimulation sont à des distances variables des complexes QRS, pas de capture.
- Si l’énergie est inférieure à 40 milliampères pour un patient adulte, il est très peu probable que la capture puisse se produire. La plupart des patients ont un seuil supérieur à ce niveau. Augmentez-le d’un cran. La plupart des appareils augmentent l’énergie par incréments de cinq ou dix milliampères
Un QRS pour chaque pic ; eurêka ! Nous avons capturé !
Pas si vite… est-ce qu’on a un pouls avec ça ? La capture électrique est identifiée sur l’ECG, mais la capture physique est évaluée par les signes vitaux. La deuxième erreur la plus courante que je vois est l’absence de confirmation de la capture physique. Recherchez ces signes :
- Le meilleur indicateur est la présence d’un pouls radial pour chaque QRS. Il indique au soignant que chaque contraction cardiaque permet d’atteindre une pression artérielle systolique d’au moins 80-90 mmHg.
- Une astuce pour les patients difficiles consiste à surveiller la forme d’onde de l’oxymétrie de pouls . Si la forme d’onde correspond au rythme QRS (qui doit être le rythme défini sur l’appareil, sinon nous n’avons pas vraiment de capture), alors nous savons que le cœur se contracte à chaque QRS. Prenez la tension artérielle pour voir si la pression est soutenable. Si elle est basse, un bolus de liquide peut aider à corriger le problème. Assurez-vous de consulter un médecin.
Évitez d’utiliser le pouls carotidien comme indicateur de capture physique. Les contractions musculaires squelettiques qui accompagnent la stimulation transcutanée rendent très difficile l’identification des pouls carotidiens. Ils sont là, mais peut-être pas aussi rapides que le stimulateur cardiaque, ce qui est la raison principale pour laquelle il faut vérifier le pouls en premier lieu.
Enfin, traitez la douleur. Il existe au moins un exemple de patient ayant subi des brûlures causées par des électrodes de stimulation cardiaque et les patients se plaignent presque tous de douleurs dues à la stimulation des muscles squelettiques par stimulation transcutanée.