L’insuffisance rénale aiguë (également appelée lésion rénale aiguë), une pathologie caractérisée par une détérioration rapide de la fonction rénale, est une urgence médicale. Chez une personne atteinte d’insuffisance rénale aiguë, la détermination rapide de sa cause est la clé d’un traitement efficace.
Lorsqu’ils tentent d’évaluer rapidement la cause sous-jacente chez un patient souffrant d’insuffisance rénale aiguë, les médecins mesurent généralement l’excrétion fractionnelle de sodium (FENa). La FENa est une méthode rapide qui les aide à évaluer le type général de problème à l’origine de l’insuffisance rénale aiguë.
Table des matières
Causes de l’insuffisance rénale aiguë
Les causes d’insuffisance rénale aiguë peuvent être divisées en trois catégories générales : maladie prérénale, maladie rénale intrinsèque et maladie postrénale.
Dans les maladies prérénales, l’insuffisance rénale est provoquée par une réduction importante du flux sanguin vers les reins. Bien que les reins eux-mêmes puissent être tout à fait normaux (au moins au début), en raison de la baisse du flux sanguin, ils ne sont plus en mesure de filtrer efficacement les toxines du sang. En conséquence, le volume d’urine diminue et les substances toxiques s’accumulent dans le sang.
L’insuffisance rénale aiguë provoquée par une maladie prérénale peut être due à plusieurs facteurs. L’une des causes est la diminution du volume sanguin due à la déshydratation, à une hémorragie, à des vomissements ou à une diarrhée. Les autres causes de maladie prérénale comprennent l’insuffisance cardiaque congestive et la cirrhose du foie .
Le traitement efficace de l’insuffisance rénale prérénale nécessite d’inverser ou d’améliorer la cause sous-jacente, rétablissant ainsi le flux sanguin vers les reins.
Une maladie rénale intrinsèque, c’est-à-dire une maladie affectant directement les reins eux-mêmes, peut également entraîner une insuffisance rénale aiguë. Le trouble intrinsèque qui cause le plus souvent une insuffisance rénale aiguë est une affection appelée nécrose tubulaire aiguë (NTA). La NTA survient lorsque les cellules épithéliales tapissant les tubules des reins sont endommagées. Ces dommages peuvent résulter d’une chute spectaculaire du flux sanguin vers les reins (même s’il s’agit d’une chute très transitoire), d’une septicémie ou de diverses substances toxiques (dont plusieurs antibiotiques, le cisplatine, les produits de contraste utilisés lors des procédures de radiographie, le mannitol, les pigments hémiques qui peuvent s’accumuler dans le sang en cas d’anémies hémolytiques et les cannabinoïdes synthétiques .
D’autres types de maladies rénales intrinsèques pouvant entraîner une insuffisance rénale aiguë comprennent la glomérulonéphrite aiguë (un type de trouble qui provoque une inflammation des glomérules des reins), la vascularite , la néphrite interstitielle aiguë ou les emboles rénales (caillots sanguins qui se logent dans les reins).
Bien que tous ces troubles doivent être pris en compte chez une personne atteinte d’insuffisance rénale aiguë due à une maladie rénale intrinsèque, l’ATN reste de loin la cause intrinsèque la plus courante d’insuffisance rénale aiguë.
Le diagnostic rapide de la NTA est essentiel. L’épithélium des tubules rénaux a tendance à se régénérer rapidement. Par conséquent, si la NTA est diagnostiquée et que la cause sous-jacente peut être identifiée et éliminée, il y a de bonnes chances que l’insuffisance rénale soit corrigée, sans lésion rénale permanente.
Les troubles post-rénaux peuvent entraîner une insuffisance rénale aiguë en obstruant le flux d’urine produit par les reins. Cette obstruction peut survenir en raison d’un blocage des deux uretères, de la vessie ou de l’urètre, et peut résulter de calculs rénaux, de tumeurs, d’hémorragies ou d’un traumatisme. Les troubles post-rénaux sont responsables d’une insuffisance rénale aiguë dans moins de 10 % des cas, et comme ces troubles s’accompagnent généralement de douleurs ou d’inconfort intenses ainsi que d’une diminution importante du débit urinaire, ils ne sont généralement pas difficiles à diagnostiquer.
Comment la mesure du FENa peut-elle aider ?
Il ressort clairement de cette discussion que, dans la plupart des cas, le diagnostic de la cause de l’insuffisance rénale aiguë nécessite que le médecin fasse la distinction entre une maladie prérénale et une NTA.
Le calcul FENa est souvent le plus utile pour faire cette différenciation.
Le calcul FENa estime le pourcentage de sodium filtré par les reins qui finit par être excrété dans l’urine. (L’acronyme FENa dérive de « excrétion fractionnée » et de « Na ». Na est le symbole chimique du sodium.)
Le sodium est un électrolyte essentiel à toutes les cellules du corps. Le maintien d’une concentration normale de sodium dans tous les fluides corporels est vital pour la vie. Les reins jouent un rôle extrêmement important dans le maintien d’un équilibre normal du sodium.
Lorsque les reins filtrent le sang, une grande quantité de sodium pénètre dans les tubules rénaux. Cela permet aux reins d’excréter de grandes quantités de sodium dans les cas où cela est nécessaire pour maintenir l’équilibre sodique. Cependant, dans la plupart des cas, seules des quantités relativement faibles de sodium doivent être excrétées dans l’urine, de sorte que les tubules rénaux réabsorbent la majeure partie du sodium filtré dans la circulation sanguine. La réabsorption du sodium est l’une des tâches les plus importantes des tubules rénaux.
Chez les personnes sans maladie rénale, en général, seulement 1 à 2 % du sodium filtré par les reins finit par être excrété dans l’urine ; le reste est réabsorbé par les tubules rénaux.
Chez une personne atteinte d’insuffisance rénale aiguë causée par des troubles prérénaux, moins de 1 % du sodium filtré est généralement excrété. Cela est dû au fait que le volume de sang filtré par les reins est considérablement réduit, de sorte que les tubules rénaux (qui sont fonctionnellement normaux) sont capables de réabsorber une très grande proportion du sodium qui leur est présenté.
En revanche, chez une personne dont l’insuffisance rénale aiguë est causée par une ATN, un trouble des tubules rénaux, plus de 2 % du sodium filtré est généralement excrété. Cette excrétion excessive de sodium se produit parce que les tubules rénaux eux-mêmes sont endommagés par l’ATN et sont incapables de réabsorber efficacement le sodium. En fait, la perte excessive de sodium, qui entraîne une diminution du volume sanguin et d’autres problèmes graves, est elle-même l’un des problèmes cliniques qui doivent être traités chez une personne atteinte d’ATN.
La mesure du FENa (une estimation de la quantité de sodium filtré excrété dans l’urine) peut donner un indice important quant au type de problème (nécrose prérénale ou tubulaire) responsable de l’insuffisance rénale aiguë.
Comment le FENa est-il mesuré ?
FENa, tout simplement, est la quantité de sodium excrétée dans l’urine, divisée par la quantité de sodium filtrée par les reins, multipliée par 100.
Il s’avère que ce rapport peut être estimé avec précision en divisant le produit du sodium urinaire par la créatinine sérique par le produit du sodium sérique par la créatinine urinaire.
La FENa peut être calculée à partir de quatre mesures très faciles à obtenir : le sodium sérique, le sodium urinaire, la créatinine sérique et la créatinine urinaire.
Voici un calculateur FENa en ligne, fourni par l’Université Cornell, qui utilise ces quatre mesures pour donner le pourcentage FENa : Calculateur FENa Cornell .
Quand est-il utile de mesurer le FENa ?
Chaque fois qu’un médecin évalue un patient souffrant d’insuffisance rénale aiguë et que (comme c’est généralement le cas) le problème se résume à faire la distinction entre une maladie prérénale et une nécrose tubulaire aiguë, le calcul FENa peut être très utile pour différencier les deux.
Une FENa inférieure à 1 % suggère fortement une maladie prérénale. Une FENa supérieure à 2 % suggère fortement une ATN. Une FENa comprise entre 1 % et 2 % peut être l’une ou l’autre des maladies. Avec les résultats du calcul de la FENa en main, le médecin a souvent une très bonne idée de la cause de l’insuffisance rénale aiguë
Limites du calcul de FENa
Le calcul du FENa présente plusieurs limites.
Il peut y avoir un chevauchement entre l’insuffisance rénale prérénale et l’insuffisance rénale intrinsèque, en particulier dans les cas où l’affection à l’origine de la maladie prérénale devient suffisamment grave pour entraîner une chute significative de la pression artérielle. Si la chute de la pression artérielle est suffisamment grave, elle peut endommager les tubules rénaux. Dans de tels cas, une maladie prérénale et une NTA peuvent être présentes, ce qui rend le résultat de la FENa difficile à interpréter.
De plus, les taux urinaires de sodium peuvent devenir très variables d’une heure à l’autre en cas d’insuffisance rénale aiguë, en particulier au cours des premiers stades de la maladie. Une seule mesure de FENa peut donc donner une réponse trompeuse. Cette limitation peut généralement être contournée en mesurant FENa plusieurs fois sur une période de plusieurs heures, jusqu’à ce que la mesure se stabilise
Chez les personnes atteintes d’une maladie rénale chronique sous-jacente (comme la glomérulonéphrite chronique), une maladie prérénale aiguë surajoutée peut entraîner une valeur élevée de FENa, ce qui peut induire les médecins en erreur en leur faisant croire qu’une ATN est survenue. L’interprétation de FENa dans le contexte d’une maladie rénale chronique doit donc être effectuée avec prudence.
Enfin, il n’est pas possible d’interpréter de manière fiable la mesure du FENa chez les personnes suivant un traitement diurétique, qui augmente les taux de sodium urinaire.
Néanmoins, tant que le médecin garde ces limites à l’esprit, le calcul FENa peut être très utile pour déterminer le type d’affection à l’origine de l’insuffisance rénale aiguë et peut ainsi être utile pour orienter l’équipe médicale vers le type de traitement le plus approprié.