Nous avons tous eu un jour un trou dans le cœur. Le sang circule très différemment dans le corps d’un fœtus et dans celui d’un adulte. D’une part, le sang circule à travers une ouverture entre le côté gauche et le côté droit du cœur, appelée foramen ovale.
Mais dès la première inspiration, le gradient de pression entre les côtés gauche et droit du cœur change et un lambeau de tissu ferme le foramen ovale. Dès lors, le sang circule selon un schéma commun à presque tous les adultes.
Parfois, le foramen ovale ne se ferme pas complètement, laissant place à ce que l’on appelle un foramen ovale perméable , ou FOP. Ce phénomène est assez courant et toucherait environ une personne sur cinq.
Aussi alarmant que cela puisse paraître, la plupart des recherches suggèrent que les FOP sont inoffensifs la plupart du temps. Certains médecins pensent cependant qu’un FOP peut augmenter le risque d’accident vasculaire cérébral .
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Comment ça marche ?
La théorie est la suivante : un caillot sanguin se forme dans les jambes et se déplace dans le système veineux jusqu’au cœur. Le sang est généralement envoyé du côté droit du cœur vers les poumons pour éliminer le dioxyde de carbone et se charger en oxygène. Les vaisseaux sanguins où cet échange gazeux se produit sont très petits et tout caillot circulant dans les veines ( emboles ) sera probablement filtré dans les poumons.
Ce filtre naturel peut toutefois être contourné si le sang peut circuler du côté droit vers le côté gauche du cœur sans passer par les poumons. Cela peut se produire s’il existe un trou entre les côtés du cœur, comme un FOP, et si le gradient de pression est parfois plus élevé du côté droit du cœur que du côté gauche (ce qui est généralement rare).
Dans ces circonstances, un caillot sanguin peut se déplacer vers le côté gauche du cœur, où il est expulsé dans le corps, y compris le cerveau, où il bloque le flux sanguin supplémentaire et conduit à un accident vasculaire cérébral embolique . Un caillot qui se déplace de cette manière est appelé embolie paradoxale, de para (deux côtés) et doxical (un côté).
Options
Il existe deux solutions lorsqu’une personne atteinte d’un FOP subit un AVC sans cause évidente. La première approche, telle que recommandée par les directives 2012 de l’American College of Chest Physicians (ACCP), consiste à utiliser un traitement antiplaquettaire comme l’aspirine. Si un thrombus est présent dans les jambes, il est préférable d’utiliser un anticoagulant avec un agent comme l’héparine ou la warfarine.
La deuxième approche consiste à sceller le FOP. Cette approche est très intéressante pour les patients qui viennent de subir un AVC et qui reçoivent la nouvelle alarmante qu’ils ont un « trou dans le cœur ». Dans ces conditions, une personne peut vouloir faire tout ce qui est possible pour éviter un autre AVC, potentiellement plus grave.
Le problème est que même si le scellement du FOP semble être une mesure judicieuse, des recherches approfondies n’ont montré aucun avantage concluant à cette procédure invasive.
La méthode la plus courante pour sceller un foramen ovale perméable est la procédure percutanée. Un médecin qualifié introduit un cathéter dans les veines du corps jusqu’au cœur, où un dispositif est utilisé pour sceller le FOP. Une autre méthode implique une intervention chirurgicale plus invasive.
Des études de grande envergure sur la fermeture du FOP en cas d’accident vasculaire cérébral (AVC) ne montrent aucun bénéfice pour l’une ou l’autre de ces procédures. L’un des meilleurs essais, judicieusement nommé CLOSURE 1, a porté sur des personnes de moins de 60 ans atteintes d’un FOP et ayant subi un AVC ou une attaque ischémique transitoire . Non seulement il n’y a eu aucun bénéfice au bout de deux ans, mais les personnes ayant subi l’intervention étaient plus susceptibles de souffrir de complications vasculaires majeures ou de fibrillation auriculaire que celles qui avaient simplement reçu un traitement médical.
Les résultats de l’étude ont été décevants pour les personnes qui avaient observé que dans d’autres études moins concluantes, la fermeture par dispositif semblait fonctionner. Comme tout essai, l’étude CLOSURE 1 comportait des défauts. Les critiques ont suggéré qu’un meilleur dispositif aurait peut-être pu réduire le risque de complications, ou que la taille de l’échantillon n’était pas suffisamment importante. Cela dit, l’étude CLOSURE 1 présente les meilleures preuves de tous les essais précédents, et les résultats sont plus concluants. Si certains ont soutenu que les progrès des techniques utilisées pour la fermeture du FOP peuvent désormais justifier son utilisation, le contre-argument est que la prise en charge médicale progresse également et pourrait encore supplanter la fermeture du FOP.
Conclusions
L’Académie américaine de neurologie et d’autres ont conclu que cette procédure n’apportait aucun bénéfice dans le cas du FOP, bien que la fermeture percutanée soit probablement toujours justifiée dans les formes moins courantes et plus graves de communication entre les côtés gauche et droit du cœur. De tels cas incluent une communication interauriculaire importante.
Il existe encore des médecins qui sont prêts à pratiquer cette intervention pour ceux qui insistent pour que le foramen ovale soit fermé. Certaines personnes ne supportent pas l’idée qu’il y ait un trou dans le cœur, même si c’est un trou que nous avons tous eu et que beaucoup de gens continuent à avoir sans problème. Pour ceux qui restent intéressés malgré l’absence de bénéfice prouvé, il est important d’obtenir l’avis d’un médecin qui n’a aucun intérêt financier à pratiquer l’intervention.