L’une des raisons pour lesquelles l’utilisation du DIU est déconseillée aux femmes nullipares est liée aux risques de maladies inflammatoires pelviennes (MIP) et d’infertilité. Cette hypothèse repose sur le principe selon lequel les femmes ou les adolescentes qui n’ont pas eu d’enfants et qui ne sont pas mariées peuvent avoir eu plusieurs partenaires sexuels, ce qui les expose à un risque plus élevé d’infection sexuellement transmissible (IST).
De plus, les recherches sur les DIU menées dans les années 1970 et 1980 étaient confuses et trompeuses. Ces études dissuadaient les femmes d’utiliser des DIU car elles affirmaient que le risque de salpingite pelvienne augmentait d’au moins 60 % chez les femmes qui les utilisaient. Pourtant, ces études ne disposaient pas de groupes de comparaison appropriés (par exemple, elles ne tenaient pas compte des antécédents de salpingite pelvienne, des autres méthodes de contraception ou des femmes qui pouvaient présenter un risque plus élevé de développer une salpingite pelvienne). Elles utilisaient également des méthodes d’analyse grossières.
Des recherches mieux conçues, utilisant des techniques d’analyse de données plus sophistiquées, ont montré qu’il n’y avait pas d’augmentation significative du risque de salpingite pelvienne avec l’utilisation d’un DIU
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DIU et MIP
La maladie inflammatoire pelvienne (MIP) désigne une infection qui provoque une inflammation de la muqueuse utérine, des trompes de Fallope ou des ovaires. Les causes les plus courantes de MIP sont les bactéries sexuellement transmissibles chlamydia et gonorrhée. L’utilisation d’un préservatif (masculin ou féminin) pendant les rapports sexuels peut aider à se protéger contre une infection.
Les recherches révèlent que l’incidence des PID parmi les femmes qui utilisent des DIU est très faible et conforme aux estimations de l’incidence des PID dans la population générale.
Cela étant dit, il semble y avoir une certaine association entre l’utilisation du DIU et la maladie inflammatoire pelvienne par rapport aux femmes qui n’utilisent pas de contraception. Les données de la littérature montrent cependant que ce risque accru de salpingite n’est pas lié à l’utilisation du DIU, mais plutôt à la présence de bactéries au moment de l’ insertion du DIU . Après le premier mois d’utilisation (environ 20 jours), le risque de salpingite n’est pas plus élevé que chez les femmes qui n’utilisent pas de DIU. Les recherches ont donc conclu que la contamination bactérienne associée au processus d’insertion du DIU est la cause de l’infection, et non le DIU lui-même.
Bien que les données soient quelque peu contradictoires, il semble que l’utilisation du stérilet Mirena (par rapport au stérilet ParaGard ) puisse en réalité réduire le risque de salpingite pelvienne. On pense que le progestatif lévonorgestrel contenu dans ce stérilet provoque une glaire cervicale plus épaisse, modifications de l’endomètre et une diminution des menstruations rétrogrades (lorsque le sang menstruel s’écoule dans les trompes de Fallope) et que ces conditions pourraient créer un effet protecteur contre l’infection.
DIU et infertilité
La maladie tubaire, une pathologie dans laquelle les trompes de Fallope sont endommagées ou obstruées, est l’une des causes les plus courantes d’infertilité féminine dans le monde. Une MIP non traitée peut entraîner une inflammation et un blocage des trompes de Fallope. Cependant, il ne semble pas y avoir de preuve que l’utilisation d’un DIU soit associée à une infertilité future due à une cause quelconque, y compris une maladie tubaire.
Les recherches indiquent que l’utilisation antérieure ou actuelle d’un DIU n’est pas associée à un risque accru d’obstruction tubaire.
Les résultats d’une étude cas-témoins non appariée portant sur 1 895 femmes souffrant d’infertilité tubaire primaire (utilisant plusieurs groupes témoins pour minimiser les biais, y compris les femmes souffrant d’infertilité due à une obstruction tubaire, les femmes infertiles qui n’avaient pas d’obstruction tubaire et les femmes qui étaient enceintes pour la première fois) ont indiqué :
- L’utilisation antérieure de DIU au cuivre (comme ParaGard), par rapport aux femmes n’ayant jamais utilisé de contraception, n’a pas été associée à un risque accru d’obstruction tubaire.
- Les femmes dont les partenaires sexuels utilisaient des préservatifs présentaient un risque de blocage des trompes 50 % inférieur à celles qui n’utilisaient aucune contraception.
- Une durée d’utilisation plus longue du DIU, le retrait du DIU en raison d’effets secondaires et/ou des antécédents de symptômes pendant l’utilisation du DIU n’étaient pas liés à un risque accru d’obstruction tubaire
Dans son évaluation par un groupe scientifique, l’Organisation mondiale de la santé s’est inquiétée des craintes exprimées par la population générale selon lesquelles l’utilisation d’un DIU pourrait être associée à un risque accru de salpingite pelvienne et d’infertilité tubaire. Sa conclusion concorde avec les études existantes selon lesquelles des problèmes méthodologiques dans les recherches antérieures ont conduit à une surestimation du risque de salpingite pelvienne associé au DIU. L’OMS affirme également qu’il n’y a pas de risque accru d’infertilité chez les utilisatrices de DIU qui ont des relations sexuelles stables et monogames.
En fait, les recherches montrent que l’infertilité (due à une obstruction des trompes) est probablement due à une IST, en particulier à la chlamydia. On peut donc en conclure que l’infertilité qui survient après l’utilisation d’un DIU n’a rien à voir avec le DIU – que l’infertilité est probablement due à une IST non traitée.
Lignes directrices de l’ACOG sur les DIU et les IST
Il est recommandé aux femmes nullipares à haut risque d’IST (c’est-à-dire âgées de 25 ans et/ou ayant plusieurs partenaires sexuels) de se soumettre à un dépistage des IST le jour même de la pose d’un DIU. Si les résultats du test sont positifs, un traitement doit être administré et le DIU peut être laissé en place si la femme est asymptomatique. Une cote de catégorie 2 (c’est-à-dire que les avantages de l’utilisation de cette méthode contraceptive l’emportent généralement sur les risques) est attribuée à une femme présentant un risque accru d’IST ou à la poursuite de l’utilisation d’un DIU chez une femme atteinte d’une infection à chlamydia ou à gonorrhée et traitée ensuite par une antibiothérapie appropriée.
Une classification de catégorie 3 (c’est-à-dire que les risques théoriques ou prouvés l’emportent généralement sur les avantages de l’utilisation de la méthode) est appliquée aux femmes qui présentent un risque individuel très élevé d’exposition à la gonorrhée ou à la chlamydia. Les femmes qui ont une infection à chlamydia ou à gonorrhée au moment de l’insertion du DIU sont plus susceptibles de développer une PID que les femmes sans IST. Pourtant, même chez les femmes atteintes d’une IST non traitée au moment de l’insertion, ce risque semble toujours faible. Le risque absolu de développer une PID était faible pour les deux groupes (0 à 5 % pour celles qui avaient une IST au moment de l’insertion du DIU, et 0 à 2 % pour celles qui n’avaient pas d’infection).
Les femmes qui présentent des pertes vaginales anormales ou des cas confirmés de chlamydia ou de gonorrhée doivent être traitées avant l’insertion d’un DIU.
Pour les femmes qui ont reçu un diagnostic de chlamydia ou de gonorrhée, l’ACOG et les Centers for Disease Control and Prevention recommandent de répéter les tests trois à six mois avant l’insertion d’un DIU.