Si la pneumonie sévère et le syndrome de détresse respiratoire aiguë (SDRA) sont les caractéristiques les plus importantes de la forme grave de la COVID-19, la maladie peut également affecter de nombreux autres systèmes organiques et fonctions corporelles. Les médecins ont désormais reconnu que, dans de nombreux cas, les manifestations non respiratoires de la COVID-19 peuvent souvent être liées à des troubles de la coagulation sanguine résultant de cette infection.
Table des matières
Qu’est-ce qu’un caillot sanguin ?
Un caillot sanguin est du sang qui a coagulé. Bien que la coagulation soit essentielle dans certaines circonstances (par exemple pour cicatriser une plaie cutanée en formant une croûte), les caillots sanguins qui se forment dans les artères ou les veines peuvent être dangereux, voire mortels, s’ils bloquent le flux sanguin vers les organes essentiels, notamment le cœur, les poumons et le cerveau.
Les troubles de la coagulation associés à la COVID-19 sont désormais reconnus comme l’une de ses manifestations les plus difficiles et les plus dangereuses. Les médecins et les chercheurs tentent toujours de déterminer les causes des problèmes de coagulation observés avec la COVID-19, ainsi que la manière de les détecter précocement, de les prévenir et de les traiter.
Quelles sont les causes des problèmes de coagulation liés à la COVID-19 ?
Les anomalies de la coagulation sanguine sont fréquentes chez les personnes atteintes d’une forme grave de la COVID-19 et hospitalisées. Dans la grande majorité des cas, ces troubles de la coagulation se traduisent par une tendance accrue à la formation de caillots sanguins. Plus rarement, des saignements peuvent survenir.
Les causes des troubles de la coagulation associés à la COVID-19 sont encore quelque peu spéculatives, mais au moins trois causes probables ont été identifiées :
- Les personnes gravement atteintes par la COVID-19 peuvent développer une inflammation généralisée dans tout leur corps. Cette inflammation semble affecter particulièrement la paroi endothéliale des vaisseaux sanguins. sait que les lésions inflammatoires de la paroi endothéliale sont un puissant déclencheur de la formation de caillots sanguins.
- Les patients hospitalisés dans un état critique sont généralement immobilisés, et l’immobilisation (qu’elle soit due à la COVID-19 ou à toute autre cause) entraîne une stase veineuse, ou une accumulation de sang dans les veines des jambes. Cette stase veineuse est un facteur clé dans le développement de la thrombose veineuse profonde (TVP) , résultat de la coagulation.
- Il existe des preuves que la COVID-19 peut produire un « état d’hypercoagulabilité ». Il s’agit d’un état caractérisé par une augmentation des facteurs de coagulation circulants, des protéines sanguines qui, lorsqu’elles sont activées, déclenchent la formation de caillots sanguins. Des taux sanguins élevés de facteurs de coagulation peuvent entraîner une formation excessive de caillots sanguins.
De nombreux chercheurs ont remarqué que les problèmes de coagulation observés dans le cadre de la COVID-19 ressemblent beaucoup à un trouble de la coagulation sanguine connu sous le nom de coagulation intravasculaire disséminée (CIVD) . La CIVD est une maladie potentiellement mortelle caractérisée par une coagulation sanguine excessive, des saignements excessifs ou les deux. On l’observe chez les personnes atteintes de cancer, de maladies inflammatoires, d’infections, de lésions tissulaires graves, de maladies du foie et de plusieurs autres affections.
En cas de CIVD, plusieurs facteurs de coagulation circulants sont anormalement activés, ce qui entraîne une formation excessive de caillots dans les vaisseaux sanguins de tout le corps. Parfois, cette coagulation généralisée finit par consommer les facteurs de coagulation circulants, ce qui finit par entraîner des saignements anormaux.
Chez certains patients au moins, les similitudes cliniques avec la CIVD sont frappantes. Cependant, à l’heure actuelle, on ne sait pas si les troubles de la coagulation observés dans le cas de la COVID-19 représentent réellement une forme de CIVD ou s’il s’agit plutôt d’un trouble unique.
Néanmoins, l’expérience acquise avec la CIVD a donné aux médecins prenant en charge des personnes atteintes de la COVID-19 un moyen utile de conceptualiser les problèmes de coagulation qu’ils peuvent observer et des conseils sur la manière d’aborder le traitement.
Syndromes liés aux problèmes de coagulation
Dans la plupart des cas, les problèmes de coagulation associés à la COVID-19 ne sont observés que chez les personnes suffisamment malades pour nécessiter une hospitalisation. Lorsque des problèmes de coagulation surviennent, ils peuvent produire plusieurs syndromes cliniques qui peuvent être assez difficiles à traiter et avoir de graves conséquences. Il s’agit notamment des cas suivants :
Thrombose veineuse profonde (TVP)
La formation de caillots sanguins dans les veines (généralement celles des jambes) peut devenir un problème majeur. Non seulement la TVP elle-même peut provoquer un inconfort important (souvent un gonflement de la jambe accompagné de douleur et d’une décoloration de la peau), mais un caillot peut également se détacher et migrer vers les poumons, où il provoque un problème encore plus grave, comme une embolie pulmonaire.
Toute personne malade confinée dans un lit d’hôpital présente un risque élevé de TVP. Mais les personnes hospitalisées pour cause de COVID-19 semblent être particulièrement à risque. Dans une étude, 25 % des patients admis aux soins intensifs pour cause de COVID-19 souffraient de TVP
Embolie pulmonaire (EP)
Une embolie pulmonaire est un caillot sanguin qui se détache et se déplace vers les poumons, où il se loge dans une artère pulmonaire et perturbe le flux sanguin normal vers les poumons. Elle peut entraîner de graves difficultés respiratoires, des douleurs thoraciques et une hémoptysie (crachats de sang), et si le caillot est suffisamment gros, il peut provoquer un collapsus cardiovasculaire.
Étant donné que les personnes gravement malades atteintes de la COVID-19 sont déjà très susceptibles d’avoir de graves problèmes pulmonaires, une EP de taille importante peut menacer leur survie.
Plusieurs études ont montré que 20 à 40 % des patients admis aux soins intensifs en raison de la COVID-19 peuvent présenter une EP au cours de leur hospitalisation. Il s’agit d’une incidence d’EP nettement plus élevée que celle observée chez les patients non atteints de la COVID-19 qui sont également atteints de SDRA
Coagulation microvasculaire
La thrombose microvasculaire généralisée désigne la formation de caillots dans les petits vaisseaux sanguins. Elle est considérée comme l’une des causes (et peut-être la cause prédominante) de la maladie pulmonaire grave observée chez les patients gravement malades atteints de la COVID-19, et peut entraîner une défaillance multiviscérale.
La coagulation microvasculaire dans les poumons peut produire des symptômes différents des formes plus « typiques » de SDRA. Par exemple, les médecins ont remarqué que, par rapport aux personnes atteintes de SDRA typique, les personnes atteintes de COVID-19 peuvent avoir subjectivement moins d’essoufflement avec des niveaux d’oxygène dans le sang très réduits et peuvent nécessiter des pressions de ventilation plus faibles pour remplir leurs poumons. Ces différences peuvent potentiellement s’expliquer par la coagulation microvasculaire dans les poumons.
Occlusion d’une grosse artère
Il existe relativement peu de rapports décrivant l’occlusion soudaine ou le blocage de grosses artères associé à la COVID-19. Jusqu’à fin avril 2020, cette pathologie ne constituait pas un véritable problème clinique.
Cependant, le 28 avril, le New England Journal of Medicine a publié un rapport décrivant cinq patients souffrant d’une détresse respiratoire grave liée à la COVID-19 qui ont subi des accidents vasculaires cérébraux importants en raison d’une occlusion soudaine de grosses artères cérébrales. Tous avaient moins de 50 ans et étaient auparavant en bonne santé.
À la même époque, l’acteur de Broadway Nick Cordero, 41 ans, a développé une occlusion vasculaire d’une jambe et a ensuite dû être amputé
Ces rapports inquiétants ont alerté les médecins sur la possibilité que la coagulation sanguine associée à la COVID-19 puisse provoquer l’occlusion soudaine et catastrophique de grosses artères, même chez des personnes jeunes et auparavant en bonne santé. À l’heure actuelle, cet événement de coagulation potentiellement catastrophique semble être un problème rare, ou du moins peu courant.
Lésions cutanées
Comme de nombreuses infections virales, la COVID-19 a été associée à plusieurs éruptions cutanées. Dans le cas de la COVID-19, au moins trois types de lésions cutanées peuvent être liées à une occlusion microvasculaire :
- Livedo réticulaire : décoloration cutanée circulaire, violacée et en forme de toile. Dans de nombreux cas, le livedo réticulaire est causé par un blocage des artérioles pénétrantes qui alimentent le tissu cutané en sang.
- Pétéchies : lésions cutanées en forme de points rouges ou violets. L’examen microscopique des pétéchies des patients atteints de la COVID-19 suggère qu’elles sont dues à des blocages dans de minuscules vaisseaux sanguins
- « Orteils COVID » : un ou plusieurs orteils d’une personne deviennent gonflés et rouges, souvent sans grande douleur. Leur apparence est similaire à celle d’un pernio ou d’une engelure (une forme plus légère d’engelure). Les orteils COVID surviennent le plus souvent chez des personnes qui ne sont pas particulièrement atteintes par la COVID-19 et semblent se résorber d’eux-mêmes en une semaine ou deux.
Saignement
Très peu de rapports ont mis en évidence des problèmes de saignement liés à la COVID-19, et les problèmes de saignement qui ont été signalés (principalement des hémorragies intracrâniennes ) ont généralement été associés à un traitement anticoagulant. Il n’est donc pas encore possible de déterminer si les épisodes de saignement observés avec la COVID-19 sont plus probablement liés à la maladie ou au traitement.
Diagnostic
Étant donné la fréquence des troubles de la coagulation sanguine chez les personnes hospitalisées pour cause de COVID-19, des tests sanguins de dépistage comme ceux énumérés ci-dessous sont recommandés pour tous les patients dès leur première admission à l’hôpital et sont généralement répétés quotidiennement. Aucun test de ce type n’est recommandé pour le moment pour les personnes atteintes de COVID-19 qui ne sont pas suffisamment malades pour être hospitalisées, car le risque de problèmes de coagulation semble extrêmement faible chez ces personnes.
Les tests comprennent :
- Une numération sanguine complète (y compris les plaquettes)
- Taux de fibrinogène dans le sang (le fibrinogène est une protéine de coagulation)
- Test PT et PTT (tests qui mesurent le temps nécessaire au sang pour coaguler)
- Un test D-dimère (un test qui évalue si des caillots sanguins se forment activement dans le système vasculaire).
Les personnes hospitalisées pour COVID-19 présentent souvent des taux de plaquettes faibles ou élevés, un TP ou un TCA légèrement prolongé, des taux de fibrinogène élevés et des taux de D-dimères élevés. Si l’une de ces anomalies est constatée, un trouble de la coagulation peut être présent.
Si votre médecin suspecte une TVP, il effectuera généralement une échographie de compression pour confirmer le diagnostic. S’il suspecte une EP, il effectuera une tomodensitométrie avec angiographie pulmonaire si possible. Une artériographie est généralement nécessaire pour confirmer l’occlusion d’une grosse artère.
La coagulation microvasculaire est souvent suspectée sur le plan clinique, mais aucun test spécifique n’est disponible pour le diagnostic. Bien que la biopsie tissulaire puisse aider à documenter cette pathologie, la réalisation de ce type de test invasif n’est pas réalisable chez les personnes gravement malades atteintes de la COVID-19.
Traitement des problèmes de coagulation liés à la COVID-19
Il n’existe pas de traitement spécifique aux problèmes de coagulation sanguine liés à la COVID-19, et il existe très peu de données cliniques solides sur le moment et la manière d’utiliser de manière optimale le traitement anticoagulant et le traitement antithrombotique dans cette maladie. Des études contrôlées sont en cours pour tenter de déterminer l’approche la plus efficace.
Entre-temps, la Société internationale de thrombose et d’hémostase (ISTH), tout en reconnaissant l’état incomplet de nos connaissances, a publié des directives générales que les médecins peuvent suivre :
- Sur la base des données probantes et de l’incidence très élevée de TVP et d’EP importantes, l’ISTH recommande l’administration d’anticoagulants prophylactiques à faible dose pour chaque patient admis à l’hôpital avec la COVID-19. Une anticoagulation prophylactique à dose plus élevée (ou même une anticoagulation à dose complète) est recommandée pour les patients gravement malades admis à l’unité de soins intensifs, en particulier si leurs taux de D-dimères sont très élevés.
- Une anticoagulation à dose complète est recommandée chez les patients présentant une TVP ou une EP avérée ou présumée.
- Les médicaments thrombolytiques « briseurs de caillots » les plus puissants (et les plus dangereux) sont réservés aux patients qui ont une EP massive, une TVP qui menace un membre, un accident vasculaire cérébral, une crise cardiaque aiguë ou une occlusion d’une grosse artère qui menace un membre ou un organe vital.
La plupart des médecins poursuivront le traitement anticoagulant pendant un mois ou deux après la sortie de l’hôpital d’une personne atteinte de la COVID-19.
Un mot de Health Life Guide
Tous les patients hospitalisés atteints de COVID-19 doivent être étroitement surveillés pour détecter tout signe de troubles de la coagulation, et la plupart doivent recevoir une anticoagulation prophylactique. Les syndromes cliniques aigus causés par des problèmes de coagulation sanguine doivent être traités de manière agressive.
Heureusement, la grande majorité des personnes atteintes de la COVID-19 ne développent qu’une forme légère ou modérée de la maladie, et les problèmes de coagulation sanguine semblent très rares chez ces personnes.
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