Une liste de médicaments, également appelée liste de médicaments, est une liste de médicaments sur ordonnance privilégiés par votre régime d’assurance maladie. Une liste de médicaments sur ordonnance comprend généralement des médicaments génériques et de marque.
Qu’il s’agisse d’une compagnie d’assurance privée , de Medicare, de Tricare, de Medicaid ou d’un autre programme, votre payeur tient à jour une liste des médicaments qu’il paiera. Il les classe en niveaux sur sa liste, le niveau 1 ayant les coûts les plus bas et le niveau 4 les plus élevés.
Si vous disposez d’une assurance privée ou d’une couverture gouvernementale pour vos ordonnances, vous familiariser avec la liste des médicaments de votre payeur peut vous faire économiser du temps et de l’argent.
Cet article explique ce que sont les niveaux de liste de médicaments et comment les médicaments sont classés dans les différents niveaux. Il explique également comment la liste de médicaments est créée, où vous pouvez trouver la liste de médicaments de votre régime et ce qu’il faut rechercher lors du choix d’un régime de santé.
Table des matières
Niveaux de formulaire
Une liste de médicaments énumère généralement de nombreux médicaments et les classe en groupes appelés « niveaux ». Les médicaments de niveau 1 ne nécessitent généralement pas d’autorisation préalable et ne vous coûteront souvent que peu, voire pas du tout, de quote-part. Les niveaux supérieurs peuvent nécessiter l’approbation de votre assurance et peuvent vous coûter une quote-part élevée.
- Niveau 1 ou niveau I : les médicaments de niveau 1 se limitent généralement aux médicaments génériques , qui sont les médicaments les moins chers. Parfois, les médicaments de marque moins chers entrent également dans cette catégorie. Les médicaments de niveau 1 sont généralement approuvés automatiquement par votre assurance et vous coûtent les co-paiements les plus bas proposés par votre régime.
- Niveau 2 ou niveau II : le niveau 2 comprend généralement des médicaments de marque ou des génériques plus chers. Votre organisme payeur disposera d’une liste de médicaments de marque qu’il préfère, qui sont généralement les moins chers. Les médicaments de niveau 2 peuvent nécessiter une autorisation préalable de votre compagnie d’assurance.
- Niveau 3 : ou niveau III : les médicaments de marque les plus chers coûtent plus cher et sont considérés comme non privilégiés. Les médicaments de niveau 3 nécessitent généralement une autorisation préalable, votre prestataire de soins de santé expliquant à votre assureur pourquoi vous devez prendre ce médicament particulier plutôt qu’une option moins chère. Ces médicaments vous coûteront une quote-part plus élevée que les niveaux inférieurs.
- Médicaments de catégorie 4 ou IV, également appelés médicaments spécialisés : il s’agit généralement de médicaments pharmaceutiques nouvellement approuvés que votre organisme payeur souhaite décourager en raison de leur coût. Les médicaments de catégorie 4 nécessitent presque toujours une autorisation préalable et la preuve de votre prestataire de soins de santé que vous n’avez pas d’option moins coûteuse. Votre assureur peut vous attribuer une quote-part spécifique en dollars ou vous demander de payer un pourcentage du coût. Chaque assureur a sa propre politique concernant votre tarif en ce qui concerne le niveau 4.
Pourquoi les médicaments sont-ils classés par niveaux ?
La classification d’un médicament dépend de trois facteurs : son coût réel, le prix négocié par le payeur et, si possible, des options moins chères. Plus le médicament coûte cher au payeur, plus la classification est élevée. classe de médicament détermine en partie le coût du médicament .
Classe de médicaments
Une classe de médicaments décrit un groupe de médicaments qui traitent tous la même pathologie. Les différents médicaments de chaque classe sont classés en différents niveaux en fonction du coût.
Par exemple, les médicaments qui aident les personnes souffrant de reflux gastro-œsophagien (RGO) appartiennent à une classe appelée inhibiteurs de la pompe à protons, ou IPP . L’IPP le moins cher est le générique, appelé oméprazole, et il est généralement répertorié dans la catégorie 1. Certains IPP de marque à prix moyen, comme Prevacid, sont généralement répertoriés dans la catégorie 2. Les IPP les plus chers, comme Aciphex ou Nexium, sont répertoriés dans la catégorie 3
Le coût négocié par votre payeur
Un payeur peut négocier un prix très bas avec le fabricant ou le distributeur d’un des médicaments les plus chers. Si le payeur y parvient, ce médicament peut devenir une « marque préférée », ce qui signifie généralement qu’il devient un médicament de niveau 2. S’il ne parvient pas à négocier un prix suffisamment bas, le médicament sera placé dans le niveau 3 et coûtera généralement aux patients une quote-part plus élevée également
Nom générique ou nom de marque
Les études de recherche comparent souvent les médicaments génériques aux médicaments de marque en termes d’efficacité et de tolérance. Ces données sont souvent utilisées par les assureurs pour justifier le classement des médicaments coûteux dans une catégorie supérieure si les génériques fonctionnent tout aussi bien. De même, les prestataires de soins de santé les utilisent souvent comme preuve pour les demandes d’autorisation préalable lorsqu’ils craignent qu’un générique ne fonctionne pas aussi bien qu’un médicament de marque
Comment est créée une liste de médicaments?
) supervise et approuve les modifications apportées à la liste des médicaments. Ce comité peut être composé de divers prestataires de soins de santé, notamment des médecins, des pharmaciens et des infirmières, ainsi que des experts juridiques et des administrateurs.
Le comité P&T décide quels sont les médicaments de la liste, ceux qui figurent sur la liste, et quels sont les médicaments non-formulaires, ceux qui ne se voient pas attribuer de catégorie.
Que faire si votre médicament ne figure pas sur la liste des médicaments de votre régime d’assurance maladie
Si vous avez besoin d’un médicament non mentionné dans la liste des médicaments couverts par le régime d’assurance-maladie, vous devrez peut-être recourir à une politique d’exception de liste de médicaments qui montre pourquoi ce médicament non privilégié est nécessaire à votre traitement
Pour les médicaments qui se situent dans des catégories supérieures, vous pouvez également soumettre une exception de hiérarchisation. Si elle est approuvée, cette exception fera passer un médicament non privilégié à une catégorie inférieure, le rendant ainsi disponible à un prix moins élevé.
Que vous demandiez une exception relative à un formulaire ou à une hiérarchisation, voici les étapes à suivre :
- Contactez votre assureur maladie : chaque compagnie d’assurance a sa propre procédure d’exception. Contactez votre assureur maladie pour plus de détails sur le fonctionnement de cette procédure
- Soumettre une déclaration : Vous ou votre prescripteur pouvez soumettre une déclaration au promoteur de votre régime d’assurance maladie. La déclaration explique la raison de l’exception de la liste de médicaments ou de la hiérarchisation. Par exemple, le médicament privilégié peut être moins efficace que le médicament non inscrit sur la liste de médicaments ou il peut avoir des effets indésirables.
- Attendez une réponse : Votre demande sera examinée. Si le promoteur du régime détermine que le médicament que vous avez demandé est une nécessité médicale , il accordera votre demande d’exception
- Appel en cas de refus : Si votre demande n’est pas approuvée, vous pouvez toujours faire appel. Si vous choisissez de déposer un appel interne, vous le ferez par l’intermédiaire de votre assureur.
L’alternative est de déposer une demande de révision externe auprès d’un tiers. Dans les États qui n’ont pas de lois régissant le processus de révision externe, les lois fédérales s’appliquent. Dans tous les cas, votre assureur est tenu d’accepter la décision de l’examinateur externe.
Où puis-je trouver la liste des médicaments de mon régime d’assurance maladie ?
Tout organisme payeur mettra à votre disposition sa liste de médicaments, car il souhaite que vous l’ayez et l’utilisiez. Les faibles frais que vous devez débourser se traduisent généralement par des frais peu élevés pour votre organisme payeur. La liste complète des médicaments est souvent disponible sur le site Web d’un organisme payeur, ou vous pouvez appeler le numéro du service client et lui demander de vous l’envoyer par courrier.
Les différents organismes payeurs d’assurance maladie ne classent pas les mêmes médicaments dans les mêmes catégories, car l’attribution de la catégorie à chaque organisme payeur dépend de son coût négocié avec les fabricants de médicaments. Si l’organisme payeur A peut négocier un prix inférieur pour un médicament de marque spécifique à celui négocié par l’organisme payeur B, alors l’organisme payeur A peut classer cette marque dans la catégorie 2 tandis que l’organisme payeur B peut la classer dans la catégorie 3.
Il n’est pas rare qu’un payeur modifie sa liste de médicaments ou déplace un médicament d’un niveau à un autre. Si vous prenez un médicament quotidiennement ou régulièrement, vous pouvez être informé lorsqu’un changement se produit. Vérifiez chaque année pendant la période d’inscription ouverte, lorsque vous avez la possibilité d’apporter des modifications à votre régime de couverture, pour voir si votre médicament a changé de position dans la liste de médicaments du payeur
Conseils pour choisir un régime d’assurance maladie
Si vous prenez régulièrement des médicaments, il est important de vous assurer que vous disposez d’un régime d’assurance maladie adapté à vos besoins.
Lorsque vous choisissez un régime d’assurance maladie , consultez le site Web du fournisseur pour voir si la liste des médicaments est disponible en . Vous pouvez également appeler le fournisseur d’assurance pour savoir ce qui est couvert. La liste des médicaments peut être fournie dans les documents que vous recevez concernant votre régime, comme le résumé des prestations et de la couverture.
- Comparez les médicaments que vous prenez à ceux figurant sur la liste des médicaments de votre régime d’assurance maladie.
- Vérifiez quels seront les frais à votre charge. Ces frais seront calculés en fonction du niveau de couverture de votre régime d’assurance maladie.
Résumé
Une liste de médicaments est une liste de médicaments sur ordonnance couverts par les régimes d’assurance maladie. Cette liste varie d’une compagnie d’assurance maladie à l’autre et est continuellement mise à jour pour refléter les changements du marché.
Si vous avez une compréhension de base des classes de médicaments et de la tarification par paliers, vous pouvez travailler avec votre prestataire de soins de santé pour choisir le médicament qui vous coûtera le moins cher. Pour les médicaments qui ne figurent pas sur la liste des médicaments, vous pouvez soumettre une demande d’exception, en expliquant la raison médicale pour laquelle vous avez besoin d’un médicament non inclus dans la liste.
Vérifiez la catégorie de médicaments prescrits et déterminez la position de votre médicament dans la liste des médicaments remboursés par votre organisme payeur afin de vous assurer d’obtenir le médicament dont vous avez besoin au moindre coût. Parlez à votre médecin prescripteur ou à votre compagnie d’assurance maladie si vous avez besoin d’aide pour obtenir un médicament sur ordonnance qui n’est pas couvert par votre régime.