La surcodification est une fraude à la facturation médicale dans laquelle une facture envoyée pour un service de santé est plus chère qu’elle n’aurait dû l’être en fonction du service qui a été effectué. Une facture surcodée peut être envoyée à n’importe quel payeur, qu’il s’agisse d’une compagnie d’assurance maladie privée, de Medicaid , de Medicare ou du patient.
Bien que cela ne soit en aucun cas la norme, une surcodification peut se produire lorsque vous recevez des services de diagnostic, des procédures médicales ou consultez votre prestataire de soins de santé. La conséquence de la surcodification est une augmentation du coût des soins de santé pour tout le monde, car le gouvernement et les payeurs privés répartissent le coût des soins de santé entre tous.
Table des matières
Codes de facturation
Chaque test de diagnostic, visite au cabinet ou procédure médicale effectuée par un prestataire de soins de santé est associée à un code de terminologie procédurale actuelle (CPT) défini par l’American Medical Association (AMA).
Lorsque votre hôpital envoie une facture à votre payeur, ce code CPT correspond à la procédure, et les différentes procédures et services ont des coûts plus ou moins élevés. Bien que le code ne se traduise pas directement par le paiement, le paiement de l’hôpital devrait être exact tant que la facture contient le bon code.
Comment se déroule le Upcoding
Lorsqu’un hôpital surcode, cela signifie que les facturiers attribuent un code pour un service ou une procédure plus coûteux que celui qui a été effectué.
Par exemple, une radiographie simple peut être facturée comme une radiographie plus complexe, comportant plus de clichés que ceux réellement réalisés. Une sédation peut être facturée comme une anesthésie plus complexe, ou une procédure effectuée par un assistant ou une infirmière peut être facturée comme si elle avait été effectuée par le médecin.
Pourquoi le upcoding se produit
Le surcodage est illégal, mais certains hôpitaux et prestataires de soins de santé ont été surpris en train de le faire. Les administrateurs qui dirigent les systèmes de santé peuvent en tirer des bénéfices professionnels lorsque leurs profits sont impressionnants, et le surcodage est un moyen d’y parvenir en trompant le système.
Certaines pratiques médicales procèdent à des surcodages frauduleux, récoltant des centaines de milliers, voire des millions de dollars. Parfois, les médecins, les infirmières et les prestataires de soins avancés qui sont employés ne savent pas que leurs propres services sont surcodés si des employeurs malveillants gardent le secret sur la facturation.
La mise à jour des codes coûte de l’argent aux consommateurs
L’effet le plus important de la reprogrammation est l’augmentation des coûts pour les organismes payeurs de santé, qu’ils répercutent sur les consommateurs.
Lorsque les payeurs publics finissent par payer des sommes excessives pour les soins de santé, cela se répercute sur les impôts et les budgets des gouvernements. Lorsque les compagnies d’assurance maladie paient trop cher, elles augmentent le coût des primes d’assurance maladie pour les consommateurs afin de compenser la perte financière.
Que faire si vous suspectez un upcoding
Si vous pensez que l’hôpital où vous recevez vos soins médicaux est coupable d’une surcodification, vous pouvez prendre certaines mesures pour vous assurer que votre payeur n’a pas été facturé frauduleusement. Vous pouvez commencer par vérifier votre estimation des prestations (EOB) pour voir quels services sont facturés à votre payeur et s’ils correspondent aux services que vous vous souvenez avoir reçus.
Si vous pensez qu’il y a un problème avec votre facture, vous pouvez agir :
- Contactez d’abord votre fournisseur et posez-lui des questions. Il pourra soit vous expliquer pourquoi c’est correct, soit vous proposer de corriger le problème, soit être tout aussi perturbé que vous par cette différence.
- N’oubliez pas que votre prestataire de soins de santé n’est pas chargé de vous facturer les services vers lesquels vous avez été orienté. Si un laboratoire ou un établissement de diagnostic vous a facturé des services qui n’étaient pas les mêmes que ceux que vous avez reçus, assurez-vous d’en informer votre prestataire de soins de santé, car il pourrait cesser de vous orienter vers cet établissement.
- Pensez à appeler un centre de diagnostic ou un laboratoire où vous avez effectué vos tests pour voir s’il existe une explication raisonnable à votre facture.
- Si votre EOB semble très anormal et que vous pensez qu’une fraude est en jeu, informez votre organisme payeur de soins de santé de votre inquiétude.
- Si votre payeur est un assureur privé, appelez son service client et demandez à qui vous devez signaler la fraude au surcodage.
- Si vous recevez Medicaid, vous devrez vérifier auprès du bureau Medicaid de votre État pour savoir comment ils souhaitent que les surcodages ou autres fraudes soient signalés.
- Si votre payeur est Medicare, vous trouverez les étapes à suivre pour signaler une fraude, y compris la reprogrammation, sur le site Web de Medicare
Un mot de Health Life Guide
Malheureusement, des hôpitaux, des prestataires de soins de santé et des centres de diagnostic ont été pris en flagrant délit de surcodage. Cela peut entraîner le licenciement d’administrateurs, voire des peines de prison. Souvent, cependant, ceux qui sont les plus compétents dans ce type d’activités illégales parviennent à se cacher derrière des dysfonctionnements systémiques ou des lourdeurs bureaucratiques pour éviter d’être tenus pour responsables des problèmes.