Un prontuario di farmaci, noto anche come elenco di farmaci, è un elenco di farmaci da prescrizione preferiti dal tuo piano sanitario. Un prontuario è composto da farmaci da prescrizione e in genere include farmaci generici e di marca.
Che si tratti di una compagnia assicurativa privata , Medicare, Tricare, Medicaid o di un altro programma, il tuo pagatore mantiene un elenco dei farmaci che pagherà. Li classifica in livelli nel suo prontuario, con il livello 1 che presenta i costi più bassi e il livello 4 che presenta i costi più alti.
Se hai un’assicurazione privata o una copertura governativa per i tuoi farmaci, familiarizzare con il prontuario dei farmaci del tuo medico curante può farti risparmiare tempo e denaro.
Questo articolo discuterà cosa sono i livelli del formulario dei farmaci e come i farmaci vengono classificati nei vari livelli. Spiega anche come viene creato il formulario dei farmaci, dove puoi trovare il formulario dei farmaci del tuo piano e cosa cercare quando scegli un piano sanitario.
Indice
Livelli del formulario
Un formulario elenca generalmente molti farmaci e li classifica in gruppi descritti come livelli. I farmaci di livello 1 generalmente non richiedono pre-autorizzazione e spesso ti costeranno poco, se non addirittura nessun, co-pagamento. I livelli più alti potrebbero richiedere l’approvazione della tua assicurazione e potrebbero costarti un co-pagamento elevato.
- Livello 1 o Livello I: i farmaci di Livello 1 sono solitamente limitati ai farmaci generici , che sono i farmaci meno costosi. A volte anche i farmaci di marca a basso costo rientrano in questo livello. I farmaci di Livello 1 sono generalmente approvati automaticamente dalla tua assicurazione e ti costano i co-pagamenti più bassi offerti dal tuo piano.
- Livello 2 o Livello II: il Livello 2 è solitamente composto da farmaci di marca o generici più costosi. Il tuo pagatore avrà un elenco di farmaci di marca che preferisce, che sono solitamente nella fascia di prezzo più bassa. I farmaci di Livello 2 potrebbero richiedere una pre-autorizzazione dalla tua compagnia assicurativa.
- Livello 3: o Livello III: i farmaci di marca più costosi costano di più e sono considerati non preferiti. I farmaci di Livello 3 di solito richiedono una pre-autorizzazione, con il tuo fornitore di assistenza sanitaria che spiega alla tua assicurazione sanitaria perché hai bisogno di assumere questo particolare farmaco invece di un’opzione più economica. Questi farmaci ti costeranno un co-pagamento più alto rispetto ai livelli inferiori.
- Tier 4 o Tier IV, detti anche farmaci speciali: di solito si tratta di farmaci farmaceutici appena approvati che il tuo pagatore vuole scoraggiare a causa del loro costo. I farmaci Tier 4 richiedono quasi sempre una pre-autorizzazione e la prova da parte del tuo fornitore di assistenza sanitaria che non hai un’opzione meno costosa. Il tuo assicuratore potrebbe assegnarti un co-pagamento specifico in dollari o potrebbe richiederti di pagare una percentuale del costo. Ogni assicuratore ha la sua politica riguardo alla tua tariffa quando si tratta di Tier 4.
Perché i farmaci sono elencati in livelli
La classificazione a livelli di un farmaco è funzione di tre cose: il suo costo reale, il costo negoziato dal pagatore e, se disponibili, opzioni più economiche. Più il farmaco costa al pagatore, più alto è il livello. Parte di ciò che determina il costo del farmaco è la classe di farmaco .
Classe di farmaci
Una classe di farmaci descrive un gruppo di farmaci che trattano tutti la stessa condizione. Farmaci diversi in ogni classe di farmaci sono elencati in livelli diversi in base al costo.
Ad esempio, i farmaci che aiutano le persone con malattia da reflusso gastroesofageo (GERD) appartengono a una classe chiamata inibitori della pompa protonica, o PPI . Il PPI meno costoso è il generico, chiamato omeprazolo, e si trova solitamente elencato nel Livello 1. Alcuni dei PPI di marca di fascia media, come Prevacid, sono solitamente elencati nel Livello 2. I PPI più costosi, come Aciphex o Nexium, sono elencati nel Livello 3.
Il costo negoziato dal tuo pagatore
Un pagatore potrebbe negoziare un prezzo con il produttore o il distributore di uno dei farmaci più costosi a un prezzo molto basso. Se il pagatore lo fa con successo, quel farmaco può diventare un “marchio preferito”, il che di solito significa che diventa un farmaco di Livello 2. Se non riesce a negoziare un prezzo abbastanza basso, il farmaco verrà inserito nel Livello 3 e di solito costerà ai pazienti anche un co-pagamento più alto.
Generico vs. Nome di marca
Gli studi di ricerca spesso confrontano farmaci generici con farmaci di marca in termini di quanto funzionano bene e quanto sono ben tollerati. Questi dati sono spesso utilizzati dalle compagnie assicurative per supportare l’inserimento di farmaci costosi in una fascia alta se i generici funzionano altrettanto bene. Allo stesso modo, gli operatori sanitari spesso li usano come prova per le richieste di pre-autorizzazione quando sono preoccupati che un generico possa non funzionare bene come un marchio.
Come viene creato un prontuario farmaceutico?
Il prontuario dei farmaci viene aggiornato costantemente in base ai cambiamenti del mercato. Un comitato di farmacia e terapeutica (P&T) supervisiona e approva le modifiche all’elenco dei farmaci. Questo comitato può essere composto da una serie di operatori sanitari, tra cui dottori, farmacisti e infermieri, nonché esperti legali e amministratori.
Il comitato P&T decide quali sono i farmaci presenti nel formulario, ovvero quelli che compaiono nell’elenco, e quali sono i farmaci non presenti nel formulario, ovvero quelli a cui non viene assegnata una fascia.
Cosa fare se il farmaco non è presente nel prontuario del tuo piano sanitario
Se hai bisogno di un farmaco non presente nel formulario che il pagatore non copre, potresti dover ricorrere a una politica di eccezione del formulario che mostra perché questo farmaco non preferito è necessario per il tuo trattamento.
Per i farmaci che si trovano in livelli superiori, puoi anche inviare un’eccezione di livello. Se approvata, questa eccezione farà sì che un farmaco non preferito venga spostato a un livello inferiore, rendendolo disponibile a un prezzo più basso.
Che tu stia richiedendo un’eccezione al formulario o alla suddivisione in livelli, ecco i passaggi da seguire:
- Contatta il tuo fornitore di assicurazione sanitaria: ogni compagnia assicurativa ha un processo diverso per le eccezioni. Contatta il tuo fornitore di assicurazione sanitaria per i dettagli su come funziona questo processo.
- Invia una dichiarazione: tu o il tuo medico prescrittore potete inviare una dichiarazione allo sponsor del tuo piano assicurativo sanitario. La dichiarazione spiega il motivo dell’eccezione del formulario o del tiering. Ad esempio, il farmaco preferito potrebbe essere meno efficace del farmaco non formulario o potrebbe avere effetti avversi.
- Attendi una risposta: la tua richiesta verrà esaminata. Se lo sponsor del piano determina che il farmaco da te richiesto è una necessità medica , accetterà la tua richiesta di eccezione.
- Ricorso in caso di rifiuto: se la tua richiesta non viene approvata, puoi comunque presentare ricorso. Se scegli di presentare un ricorso interno, lo farai tramite il tuo assicuratore.
L’alternativa è presentare una revisione esterna a una terza parte. Negli stati in cui non ci sono leggi che regolano il processo di revisione esterna, si applicano le leggi federali. In entrambi i casi, il tuo assicuratore è tenuto ad accettare la decisione del revisore esterno.
Dove posso trovare il prontuario dei farmaci del mio piano sanitario?
Ogni pagatore sanitario metterà a tua disposizione il suo formulario perché desidera che tu lo abbia e lo utilizzi: i tuoi bassi costi diretti si traducono solitamente in bassi costi per il tuo pagatore. Il formulario completo è spesso disponibile sul sito web di un pagatore, oppure puoi chiamare il numero del servizio clienti e chiedere loro di inviartelo per posta.
Diversi pagatori di assicurazioni sanitarie non elencano gli stessi farmaci sugli stessi livelli perché l’assegnazione del livello di ogni pagatore dipende dal suo costo negoziato con i produttori di farmaci. Se il pagatore A può negoziare un prezzo inferiore per un farmaco di marca specifico rispetto a quello negoziato dal pagatore B, allora il pagatore A può elencare quel marchio sul Livello 2 mentre il pagatore B può elencarlo sul Livello 3.
Non è insolito che un pagatore apporti modifiche al suo formulario o sposti un farmaco da un livello all’altro. Se assumi un farmaco quotidianamente o regolarmente, potresti essere avvisato quando avviene uno spostamento. Controlla due volte ogni anno durante l’iscrizione aperta, quando hai l’opportunità di apportare modifiche al tuo piano di copertura, per vedere se il tuo farmaco ha cambiato posizione nel formulario del pagatore.
Suggerimenti per la scelta di un piano sanitario
Se assumi farmaci regolarmente, è importante assicurarti di avere un piano assicurativo sanitario adatto alle tue esigenze.
Quando si sceglie un piano sanitario , visitare il sito Web del fornitore per verificare se il formulario dei farmaci è disponibile online. È anche possibile chiamare il fornitore dell’assicurazione per verificare cosa è coperto. Il formulario dei farmaci può essere fornito nei materiali che si ottengono in merito al piano, come il riepilogo dei benefici e della copertura.
- Confronta i farmaci che stai assumendo con quelli presenti nel prontuario del tuo piano sanitario.
- Controlla quali saranno i costi out-of-pocket. Questo si baserà sul livello di copertura del tuo piano sanitario.
Riepilogo
Un formulario di farmaci, o elenco di farmaci, è un elenco di farmaci da prescrizione coperti dai piani sanitari. Questo elenco varia da una compagnia di assicurazione sanitaria all’altra e viene costantemente aggiornato per riflettere i cambiamenti nel mercato.
Se hai una conoscenza di base delle classi di farmaci e dei prezzi a livelli, puoi collaborare con il tuo medico per scegliere il farmaco che ti costerà meno. Per i farmaci che non sono inclusi nel prontuario dei farmaci, puoi inviare una richiesta di eccezione, spiegando il motivo medico per cui hai bisogno di un farmaco non incluso nel prontuario.
Esamina la classe di prescrizione e trova la posizione del tuo farmaco nel formulario del tuo pagatore per assicurarti di ottenere il farmaco di cui hai bisogno al minor costo a tuo carico. Parla con il tuo medico curante o con la compagnia di assicurazione sanitaria se hai bisogno di aiuto per ottenere un farmaco di prescrizione che non è coperto dal tuo piano.