Una delle più grandi stranezze nel trattamento di emergenza della bradicardia sintomatica è la propensione a saltare la somministrazione di atropina e passare direttamente alla stimolazione esterna. È una scelta comune tra i paramedici . L’idea è che l’atropina causi una richiesta di ossigeno così elevata da mettere sotto stress eccessivo il muscolo cardiaco e potrebbe portare a un infarto del miocardio . Invece, l’idea è di usare la stimolazione transcutanea per aumentare la frequenza cardiaca senza gli effetti negativi dell’atropina.
Senza entrare nel dibattito se questa sia la scelta appropriata o meno, è importante riconoscere le insidie dell’uso della stimolazione transcutanea esterna. È ben lungi dall’essere una panacea. È una procedura ad alta acuità e bassa frequenza che porta più della sua giusta dose di confusione al pronto soccorso. Per stimolare correttamente un paziente con bradicardia sintomatica, bisogna assicurarsi che comprenda appieno la meccanica e l’uso clinico di un pacemaker transcutaneo esterno.
Indice
Storia del ritmo
Innanzitutto, i pacemaker esistono da quando esiste il cuore umano. È dotato di pacemaker naturali (in effetti, ogni cellula del muscolo cardiaco può svolgere questo ruolo se necessario), ma l’uso dell’elettricità per innescare una contrazione cardiaca esiste dalla fine del 1700, anche se sulle rane.
I pacemaker terapeutici hanno fatto il loro ingresso sulla scena clinica a metà del 1900 e da allora sono diventati sempre più piccoli e intelligenti. Esistono pacemaker impiantabili che vengono utilizzati per pazienti con aritmie cardiache croniche. L’uso di pacemaker esterni transcutanei che utilizzano elettrodi incorporati in cerotti adesivi è stato utilizzato dentro e fuori l’ospedale dal 1985.
La macchina
Esistono diverse marche e modelli di pacemaker esterni transcutanei, ma seguono tutti lo stesso design di base. Un monitor cardiaco in grado di effettuare almeno un elettrocardiogramma (ECG) di base, continuo, a vista singola è abbinato a un pacemaker dotato di due elettrodi. Gli elettrodi sono solitamente inseriti in cuscinetti adesivi monouso pre-gelificati. Nella maggior parte dei modelli moderni, la parte del pacemaker e i cuscinetti fungono anche da defibrillatore.
La maggior parte di questi è dotata anche di una stampante per registrare il ritmo ECG del paziente e qualsiasi tentativo di stimolarlo o defibrillarlo. Molti dispositivi sono in grado di monitorare altri segni vitali, come la pressione sanguigna non invasiva (NIBP), la pulsossimetria , la capnografia di fine espirazione, ecc. Ci sono alcuni trucchi che possiamo fare usando questi altri segni vitali per aiutare a identificare la stimolazione corretta.
I pacemaker transcutanei hanno due variabili che il caregiver deve controllare: la forza dell’impulso elettrico e la frequenza degli impulsi al minuto. La frequenza è abbastanza autoesplicativa. Questo è un trattamento per la bradicardia sintomatica, quindi l’impostazione della frequenza dovrebbe essere più rapida dell’aritmia del paziente. Di solito, puntiamo a un numero di circa 80 al minuto. Questo varia a seconda della località, quindi assicurati di consultare il tuo direttore medico per una guida sulla corretta frequenza di stimolazione.
La potenza dell’impulso elettrico si misura in milliampere ( milliampere per chi è esperto). Ci vuole una quantità minima di energia per superare la soglia di un paziente per innescare una contrazione. Tale soglia è diversa per ogni paziente e l’errore più comune nell’uso di un pacemaker transcutaneo è non riuscire ad aumentare l’energia a sufficienza. Per complicare ulteriormente le cose, ci sono soglie diverse per i percorsi di conduzione del cuore e del muscolo cardiaco vero e proprio, il che significa che è possibile che l’ECG sembri che il pacemaker funzioni, ma il muscolo cardiaco in realtà non risponda.
Collegamento del dispositivo
Ogni modello è diverso ed è davvero importante che ogni assistente dedichi del tempo a familiarizzare con il dispositivo che utilizzerà sul campo. Detto questo, le procedure sono molto simili in più marchi.
I cuscinetti del pacemaker devono essere collegati insieme agli elettrodi di monitoraggio. Quando i pacemaker transcutanei e i defibrillatori erano dispositivi separati, i cuscinetti del pacemaker dovevano essere posizionati lontano dalle piastre del defibrillatore in caso di arresto cardiaco, una preoccupazione legittima quando si gioca con il sistema di conduzione cardiaca di un paziente. Ora che la maggior parte dei pacemaker transcutanei funge anche da defibrillatori, i cerotti vengono spesso posizionati nello stesso modo per entrambi gli usi. Di nuovo, segui le istruzioni del produttore.
Il paziente deve essere collegato al monitor cardiaco. Questo è importante. Per coloro che hanno familiarità con il modo in cui funzionano la maggior parte dei defibrillatori cardiaci manuali, è un errore comune presumere che gli elettrodi del pacemaker (pacer pad) siano in grado di monitorare anche il ritmo cardiaco del paziente. È così che funzionano i defibrillatori, ma i defibrillatori erogano un singolo shock e poi tornano a monitorare il ritmo. Un pacemaker transcutaneo eroga continuamente impulsi e non ha realmente la possibilità di monitorare nulla attraverso i pacemaker pad.
Assicuratevi che il monitor ECG sia impostato per leggere un elettrodo attraverso gli elettrodi di monitoraggio e non attraverso i pad del pacemaker. Poiché un defibrillatore/pacemaker combinato utilizza gli stessi patch per entrambe le terapie elettriche, è molto facile impostarlo in modo errato. Se è impostato per leggere attraverso i pad, molti dispositivi semplicemente non funzioneranno quando si tenta la stimolazione.
Stimolare un paziente
Una volta applicato e attivato correttamente il dispositivo, cercate i picchi del pacemaker nel tracciato ECG. Una volta che li abbiamo, è il momento di stimolare il paziente:
- Imposta la frequenza sui battiti al minuto desiderati. La maggior parte dei dispositivi è impostata di default su una frequenza tra 70 e 80, ma la frequenza è regolabile dall’assistente.
- Aumentare il livello di energia finché gli impulsi non innescano un complesso QRS, noto come cattura . Il monitor ECG mostrerà un picco solido per ogni impulso e quando ogni picco è seguito immediatamente da un complesso QRS, la cattura è ottenuta (vedere l’immagine sopra).
- Sentire il polso radiale. Deve esserci un polso radiale per ogni complesso QRS, altrimenti questa cosa non aiuta. Se il paziente non perfonde il polso radiale, la pressione sanguigna è ancora troppo bassa per essere sostenibile.
- Aumentare l’energia di 10 milliampere oltre il punto di cattura. Ciò riduce la probabilità di perdere la cattura in futuro.
Una volta che il pacemaker funziona e le condizioni del paziente migliorano, prendi in considerazione la sedazione. Questa cosa fa un male cane. Ci sarà molta contrazione dei muscoli scheletrici della parete toracica a ogni impulso. Il paziente può tollerarla per qualche minuto, ma non per troppo tempo. Se questa viene applicata sul campo, il paziente deve comunque essere trasportato in ospedale prima che qualcosa di più invasivo (e meno doloroso) possa sostituire il pacemaker transcutaneo.
Insidie della stimolazione transcutanea
Tre parole: Cattura! Cattura! Cattura! L’errore più comune che ho visto nell’applicazione del pacemaker transcutaneo extraospedaliero è la mancata cattura. Il motivo principale è la lettura errata dell’ECG e la convinzione che la cattura sia avvenuta.
Quando i picchi del pacemaker sembrano colpire appena prima dei complessi QRS, può sembrare che il dispositivo stia aiutando (vedi l’immagine sopra). Ci sono alcuni indicatori per aiutare a evitare questo errore:
- Confronta il ritmo pre-stimolato con quello che il caregiver ritiene sia il ritmo “stimolato”. La vera cattura mostrerà una diversa formazione del complesso QRS perché il punto focale dell’impulso proviene da un posto diverso (una macchia gigante sul torace grande quanto il cuore invece di una posizione precisa lungo il percorso di conduzione cardiaca). Se la formazione del QRS non è cambiata, la cattura è molto improbabile.
- Se i picchi del pacer superano in numero i complessi QRS, non abbiamo ancora ottenuto la cattura. Nell’immagine sopra, ci sono tre picchi, ma solo due complessi QRS nella parte della striscia senza cattura.
- Se i picchi del pacemaker si trovano a distanze variabili dai complessi QRS, non si verifica alcuna cattura.
- Se l’energia è inferiore a 40 milliampere per un paziente adulto, è molto improbabile che la cattura possa avvenire. La maggior parte dei pazienti ha una soglia superiore a questo livello. Alzatela di un livello. La maggior parte dei dispositivi aumenta l’energia in incrementi di cinque o dieci milliampere.
Un QRS per ogni picco; eureka! Abbiamo catturato!
Non così in fretta…abbiamo un polso con quello? La cattura elettrica è identificata sull’ECG, ma la cattura fisica è valutata tramite segni vitali. Il secondo errore più comune che vedo è la mancata conferma della cattura fisica. Cerca questi segni:
- Un polso radiale per ogni QRS è il miglior indicatore. Questo dice al caregiver che ogni contrazione cardiaca sta raggiungendo una pressione sanguigna sistolica di almeno 80-90 mmHg.
- Un trucco per i pazienti difficili è guardare la forma d’onda della pulsossimetria . Se la forma d’onda corrisponde alla frequenza QRS, che deve essere la frequenza impostata sul dispositivo, altrimenti non abbiamo una vera cattura, allora sappiamo che il cuore si contrae a ogni QRS. Misura la pressione sanguigna per vedere se è sostenibile. Se è bassa, un bolo di liquidi potrebbe aiutare a correggere il problema. Assicurati di consultare le istruzioni del medico.
Evitate di usare il polso carotideo come indicatore di cattura fisica. Le contrazioni muscolari scheletriche che si verificano con la stimolazione transcutanea rendono molto difficile identificare i polsi carotidei. Ci sono, ma forse non così veloci come il pacer, che è il motivo principale per cui bisogna controllare il polso.
Infine, curare il dolore. C’è almeno un esempio di un paziente che ha riportato ustioni da cuscinetti di pacemaker e i pazienti lamentano quasi universalmente dolore da stimolazione dei muscoli scheletrici con stimolazione transcutanea.