L’insufficienza renale acuta (nota anche come danno renale acuto), una condizione caratterizzata da un rapido deterioramento della funzionalità renale, è un’emergenza medica. In una persona affetta da insufficienza renale acuta, determinarne rapidamente la causa è la chiave per un trattamento efficace.
Ogni volta che cercano di valutare rapidamente la causa sottostante in un paziente con insufficienza renale acuta, i medici solitamente misurano l’escrezione frazionata di sodio (FENa). FENa è un metodo rapido per aiutarli a valutare il tipo generale di problema che sta producendo insufficienza renale acuta.
Indice
Cause di insufficienza renale acuta
Le cause dell’insufficienza renale acuta possono essere suddivise in tre categorie generali: malattia prerenale, malattia renale intrinseca e malattia postrenale.
Nella malattia prerenale, l’insufficienza renale è causata da una notevole riduzione del flusso sanguigno ai reni. Mentre i reni stessi possono essere del tutto normali (almeno all’inizio), a causa del calo del flusso sanguigno i reni non sono più in grado di filtrare efficacemente le tossine dal sangue. Di conseguenza, il volume dell’urina diminuisce e le sostanze tossiche si accumulano nel sangue.
L’insufficienza renale acuta causata da malattia prerenale può derivare da diverse condizioni. Una causa è l’esaurimento del volume sanguigno dovuto a disidratazione, emorragia, vomito o diarrea. Altre cause di malattia prerenale includono insufficienza cardiaca congestizia e cirrosi epatica .
Per un trattamento efficace dell’insufficienza renale prerenale è necessario invertire o migliorare la causa sottostante, ripristinando così il flusso sanguigno ai reni.
La malattia renale intrinseca, ovvero la malattia che colpisce direttamente i reni stessi, può anche causare insufficienza renale acuta. Il disturbo intrinseco che più comunemente causa insufficienza renale acuta è una condizione chiamata necrosi tubulare acuta (ATN). L’ATN si verifica quando le cellule epiteliali che rivestono i tubuli dei reni vengono danneggiate. Questo danno può derivare da un drastico calo del flusso sanguigno ai reni (anche se si tratta di un calo molto transitorio), sepsi o varie sostanze tossiche (tra cui diversi antibiotici, cisplatino, mezzi di contrasto utilizzati durante le procedure radiografiche, mannitolo, pigmenti eme che possono accumularsi nel sangue con anemie emolitiche e cannabinoidi sintetici .
Altri tipi di malattie renali intrinseche che possono causare insufficienza renale acuta includono la glomerulonefrite acuta (un tipo di disturbo che causa l’infiammazione dei glomeruli dei reni), la vasculite , la nefrite interstiziale acuta o l’embolia renale (coaguli di sangue che si depositano nei reni).
Sebbene tutti questi disturbi debbano essere presi in considerazione in un soggetto con insufficienza renale acuta dovuta a malattia renale intrinseca, la nefropatia diabetica acuta rimane di gran lunga la causa intrinseca più comune di insufficienza renale acuta.
La diagnosi rapida di ATN è fondamentale. L’epitelio dei tubuli renali tende a rigenerarsi rapidamente, quindi se l’ATN viene diagnosticata e la causa sottostante può essere identificata e rimossa, ci sono buone probabilità che l’insufficienza renale venga corretta, senza danni renali permanenti.
I disturbi postrenali possono causare insufficienza renale acuta ostruendo il flusso di urina prodotto dai reni. Questa ostruzione può verificarsi a causa di un blocco in entrambi gli ureteri, nella vescica o nell’uretra e può derivare da calcoli renali, tumori, emorragia o traumi. Le condizioni postrenali sono responsabili di insufficienza renale acuta in meno del 10% dei casi e poiché queste condizioni sono solitamente accompagnate da forte dolore o disagio e da un flusso di urina notevolmente ridotto, di solito non sono difficili da diagnosticare.
In che modo la misurazione del FENa può essere utile?
Da questa discussione dovrebbe risultare chiaro che, nella maggior parte dei casi, per diagnosticare la causa dell’insufficienza renale acuta, il medico deve distinguere tra malattia prerenale e ATN.
Spesso il calcolo FENa è il più utile per effettuare questa differenziazione.
Il calcolo FENa stima la percentuale di sodio filtrata dai reni che finisce per essere escreta nelle urine. (L’acronimo FENa deriva da “escrezione frazionata” e “Na”. Na è il simbolo chimico del sodio.)
Il sodio è un elettrolita essenziale per tutte le cellule del corpo e mantenere una concentrazione normale di sodio in tutti i fluidi corporei è fondamentale per la vita. I reni svolgono un ruolo estremamente importante nel mantenimento del normale equilibrio del sodio.
Mentre i reni filtrano il sangue, una grande quantità di sodio entra nei tubuli renali. Ciò consente ai reni di espellere grandi quantità di sodio in condizioni in cui ciò è necessario per mantenere l’equilibrio del sodio. Tuttavia, nella maggior parte delle condizioni solo quantità relativamente piccole di sodio devono essere escrete nelle urine, quindi i tubuli renali riassorbono la maggior parte del sodio filtrato nel flusso sanguigno. Il riassorbimento del sodio è uno dei compiti più importanti dei tubuli renali.
Nelle persone senza malattie renali, in genere solo l’1-2% del sodio filtrato dai reni finisce per essere escreto nelle urine; il resto viene riassorbito dai tubuli renali.
In una persona con insufficienza renale acuta causata da disturbi prerenali, in genere viene escreto meno dell’1% del sodio filtrato. Questo perché il volume di sangue filtrato dai reni è notevolmente diminuito, quindi i tubuli renali (che sono funzionalmente normali) sono in grado di riassorbire una percentuale molto grande del sodio che viene loro presentato.
Al contrario, in una persona la cui insufficienza renale acuta è causata da ATN, un disturbo dei tubuli renali, più del 2% del sodio filtrato viene tipicamente escreto. Questa escrezione eccessiva di sodio si verifica perché i tubuli renali stessi sono danneggiati in ATN e non sono in grado di riassorbire il sodio in modo efficiente. Infatti, la perdita eccessiva di sodio, che porta a una diminuzione del volume sanguigno e ad altri gravi problemi, è di per sé uno dei problemi clinici che devono essere affrontati in una persona affetta da ATN.
La misurazione del FENa (una stima della quantità di sodio filtrato che viene escreto nelle urine) può fornire un indizio importante sul tipo di problema (necrosi prerenale o tubulare) responsabile dell’insufficienza renale acuta.
Come si misura il FENa?
FENa, in parole povere, è la quantità di sodio escreta nelle urine, divisa per la quantità di sodio filtrata dai reni, moltiplicata per 100.
Si scopre che questo rapporto può essere stimato con precisione dividendo il prodotto del sodio urinario per la creatinina sierica per il prodotto del sodio sierico per la creatinina urinaria.
Il FENa può essere calcolato a partire da quattro misurazioni molto facili da ottenere: sodio sierico, sodio urinario, creatinina sierica e creatinina urinaria.
Ecco un calcolatore FENa on-line, fornito dalla Cornell University, che utilizza queste quattro misurazioni per fornire la percentuale FENa: Calcolatore FENa di Cornell .
Quando è utile misurare FENa?
Ogni volta che un medico valuta un paziente con insufficienza renale acuta e (come spesso accade) il problema si riduce a distinguere tra malattia prerenale e necrosi tubulare acuta, il calcolo FENa può essere molto utile per distinguere tra le due.
Un FENa inferiore all’1% suggerisce fortemente una malattia prerenale. Un FENa superiore al 2% suggerisce fortemente ATN. Un FENa compreso tra l’1% e il 2% potrebbe indicare entrambi i disturbi. Con i risultati del calcolo del FENa in mano, il medico ha spesso un’idea molto precisa della causa dell’insufficienza renale acuta.
Limitazioni del calcolo FENa
Esistono diverse limitazioni al calcolo FENa.
Potrebbe esserci una sovrapposizione tra insufficienza renale prerenale e intrinseca, specialmente nei casi in cui la condizione che produce la malattia prerenale diventa abbastanza grave da produrre un calo significativo della pressione sanguigna. Se il calo della pressione sanguigna è abbastanza grave, può produrre danni ai tubuli renali. In tali casi, potrebbero essere presenti sia la malattia prerenale che l’ATN, rendendo difficile l’interpretazione del risultato FENa.
Inoltre, i livelli di sodio urinario possono diventare piuttosto variabili da un’ora all’altra in caso di insufficienza renale acuta, specialmente durante le fasi iniziali del disturbo. Quindi una singola misurazione di FENa può dare una risposta fuorviante. Questa limitazione può essere solitamente aggirata misurando FENa più volte nell’arco di diverse ore, finché la misurazione non si stabilizza.
Nelle persone con malattia renale cronica sottostante (come la glomerulonefrite cronica), una condizione prerenale acuta sovrapposta può determinare un valore elevato di FENa, che può indurre i medici a pensare che si sia verificata una ATN. Quindi, l’interpretazione di FENa nel contesto della malattia renale cronica deve essere eseguita con cautela.
Infine, non è possibile interpretare in modo affidabile la misurazione del FENa nei soggetti sottoposti a terapia diuretica, che aumenta i livelli di sodio nelle urine.
Tuttavia, purché il medico tenga presenti queste limitazioni, il calcolo FENa può essere molto utile per determinare il tipo di condizione che sta causando l’insufficienza renale acuta e, quindi, può aiutare a indirizzare il team medico verso il tipo di trattamento più appropriato.