Upcoding is frauduleuze medische facturering waarbij een rekening voor een gezondheidsdienst duurder is dan deze had moeten zijn op basis van de geleverde dienst. Een upcoded rekening kan naar elke betaler worden verzonden, of het nu een particuliere zorgverzekeraar, Medicaid , Medicare of de patiënt is.
Hoewel het absoluut niet de norm is, kan upcoding voorkomen wanneer u diagnostische diensten, medische procedures of een bezoek aan uw zorgverlener ontvangt. Het gevolg van upcoding is een hogere kostenpost voor gezondheidszorg voor iedereen, omdat de overheid en particuliere betalers de kosten van gezondheidszorg over iedereen verdelen.
Inhoudsopgave
Factureringscodes
Elke diagnostische test, elk kantoorbezoek of elke medische procedure die door een zorgverlener wordt uitgevoerd, heeft een bijbehorende Current Procedural Terminology (CPT)-code die is vastgesteld door de American Medical Association (AMA).
Wanneer uw ziekenhuis een rekening naar uw betaler stuurt, komt die CPT-code overeen met de procedure, en verschillende procedures en diensten hebben hogere of lagere kosten. Hoewel de code niet direct wordt vertaald naar de betaling, zou de ziekenhuisbetaling correct moeten zijn zolang de rekening de juiste code bevat.
Hoe Upcoding plaatsvindt
Wanneer een ziekenhuis een upcode uitvoert, betekent dit dat de declaranten een code toewijzen voor een duurdere dienst of procedure dan de uitgevoerde dienst of procedure.
Bijvoorbeeld, een simpele röntgenfoto kan worden gefactureerd als een complexere röntgenfoto, met meer beelden dan er daadwerkelijk zijn gemaakt. Sedatie kan worden gefactureerd als complexere anesthesie, of een procedure die is uitgevoerd door een assistent of verpleegkundige kan worden gefactureerd alsof deze door de dokter is uitgevoerd.
Waarom Upcoding plaatsvindt
Upcoding is illegaal, maar er zijn ziekenhuizen en zorgverleners betrapt. Beheerders van zorgsystemen kunnen er professioneel profijt van hebben als hun winsten indrukwekkend zijn. Upcoding is een manier om dat te bewerkstelligen door het systeem te bedriegen.
Sommige medische praktijken upcoderen op frauduleuze wijze en verdienen hiermee honderdduizenden of zelfs miljoenen dollars. Soms zijn artsen, verpleegkundigen en ervaren zorgverleners die in dienst zijn zich er niet van bewust dat hun eigen diensten worden upgecodeerd, omdat kwaadwillende werkgevers geheimzinnig doen over de facturering.
Upcoding kost consumenten geld
Het meest substantiële effect van upcoding is de hogere kosten voor zorgverzekeraars, die zij doorberekenen aan consumenten.
Wanneer overheidsbetalers uiteindelijk buitensporig veel geld betalen voor gezondheidszorg, wordt dit weerspiegeld in belastingen en overheidsbegrotingen. Wanneer zorgverzekeraars te veel betalen, verhogen ze de kosten van zorgpremies voor consumenten als een manier om het financiële verlies te compenseren.
Wat te doen als u vermoedt dat er sprake is van upcoding
Als u zich zorgen maakt dat het ziekenhuis waar u uw medische zorg ontvangt, zich schuldig maakt aan upcoding, zijn er een aantal stappen die u kunt ondernemen om ervoor te zorgen dat uw betaler niet frauduleus is gefactureerd. U kunt beginnen met het controleren van uw Estimate of Benefits (EOB) om te zien voor welke diensten uw zorgbetaler wordt gefactureerd en of deze overeenkomen met de diensten die u zich herinnert te hebben ontvangen.
Als u denkt dat er een probleem is met uw rekening, kunt u actie ondernemen:
- Neem eerst contact op met uw provider en vraag ernaar. Ze kunnen u uitleggen waarom het klopt, ze kunnen aanbieden het te corrigeren, of ze kunnen net zo van streek zijn door de discrepantie als u.
- Houd er rekening mee dat uw zorgverlener niet verantwoordelijk is voor het factureren van de diensten waarnaar u bent doorverwezen. Als een laboratorium of diagnostische instelling u heeft gefactureerd voor diensten die niet overeenkomen met de diensten die u hebt ontvangen, moet u uw zorgverlener hiervan op de hoogte stellen. Het kan namelijk zijn dat hij of zij niet meer naar die instelling verwijst.
- Overweeg om contact op te nemen met een diagnostisch centrum of laboratorium waar u de tests hebt laten uitvoeren om te vragen of er een redelijke verklaring is voor uw rekening.
- Als uw EOB niet klopt en u vermoedt dat er sprake is van fraude, informeer dan uw zorgverzekeraar over uw bezorgdheid.
- Als uw betaler een particuliere verzekeraar is, bel dan hun klantenservice en vraag bij wie u upcodingfraude moet melden.
- Als u Medicaid ontvangt, moet u bij het Medicaid-kantoor in uw staat navragen hoe zij willen dat upcoding of andere fraude wordt gemeld.
- Als uw betaler Medicare is, vindt u de stappen voor het melden van fraude, inclusief upcoding, op de Medicare-website.
Een woord van Health Life Guide
Helaas zijn ziekenhuizen, zorgverleners en diagnostische instellingen betrapt op upcoding. Dit kan resulteren in het ontslag van bestuurders of zelfs gevangenisstraf. Vaak kunnen degenen die het meest bedreven zijn in dit soort illegale activiteiten zich echter verschuilen achter systemische storingen of bureaucratie om te voorkomen dat ze de schuld krijgen van de problemen.