In de meest basale vorm is een pre-existing condition een medische aandoening die u heeft voordat u een aanvraag indient voor een ziektekostenverzekering. Pre-existing conditions vormden vroeger een obstakel voor het verkrijgen van dekking op de individuele ziektekostenverzekeringsmarkt in de meeste staten, maar de Affordable Care Act (ACA) heeft dat veranderd.
Inhoudsopgave
Waarom reeds bestaande aandoeningen vroeger een groot probleem waren
Vóór de ACA gebruikten verzekeraars in de meeste staten medische acceptatie om de premie en geschiktheid voor dekking van een aanvrager te bepalen . Verzekeraars konden eenvoudigweg weigeren om u een individuele marktgezondheidsverzekeringspolis te verkopen als u een reeds bestaande aandoening had. uitsluiting voor reeds bestaande aandoeningen opleggen , wat betekende dat de polis verklaarde dat claims met betrekking tot uw reeds bestaande aandoening niet gedekt zouden worden.
In sommige gevallen zou de verzekeraar akkoord zijn gegaan met het dekken van uw reeds bestaande aandoening, maar zou u veel hogere premies voor die dekking in rekening hebben gebracht dan u in rekening zou zijn gebracht voor dezelfde dekking zonder een reeds bestaande aandoening. Deze aanpak werd na verloop van tijd populairder bij verzekeraars, simpelweg omdat het administratief eenvoudiger was dan het uitsluiten van reeds bestaande aandoeningen.
Een reeds bestaande aandoening zoals hoge bloeddruk uitgesloten hebben van uw ziektekostenverzekering was een grotere deal dan alleen het betalen van uw eigen hoge bloeddrukpillen. De uitsluiting van een reeds bestaande aandoening kan meer dan alleen die ene reeds bestaande aandoening uitsluiten van dekking. Het kan alle andere aandoeningen uitsluiten die zijn ontstaan als gevolg van uw reeds bestaande aandoening.
Bijvoorbeeld, als uw uitgesloten pre-existente aandoening hoge bloeddruk was en u een beroerte kreeg als gevolg van uw hoge bloeddruk, kan de zorgverzekeraar weigeren om uw beroertebehandeling te betalen. Het zou zeggen dat, aangezien uw beroerte een direct gevolg was van uw uitgesloten hoge bloeddruk, de beroerte ook was uitgesloten van dekking.
Uitsluitingen van reeds bestaande aandoeningen maakten het voor mensen met zelfs eenvoudige reeds bestaande aandoeningen moeilijk om een ziektekostenverzekering te krijgen voor een redelijke premie. Vaak konden ze helemaal geen dekking krijgen. Als ze al dekking konden krijgen, was het erg duur en/of werden hun reeds bestaande aandoeningen uitgesloten.
In 1996 stelde HIPAA, de Health Insurance Portability and Accountability Act , beperkingen op wanneer zorgverzekeraars reeds bestaande aandoeningen mochten uitsluiten en hoe lang een reeds bestaande uitsluitingsperiode in sommige gevallen kon zijn. HIPAA-beschermingen waren echter voornamelijk van toepassing op mensen die dekking zochten onder door werkgevers gesponsorde plannen.
Op de individuele markt (dekking die u voor uzelf koopt, in plaats van via een baan) waren reeds bestaande aandoeningen vóór 2014 nog steeds een groot probleem voor aanvragers in de meeste staten. Het was moeilijk, duur of onmogelijk om een ziektekostenverzekering te krijgen die een significante reeds bestaande aandoening en andere potentieel gerelateerde aandoeningen zou dekken.
De Affordable Care Act en reeds bestaande aandoeningen
In 2014 ging de consumentenbescherming van de Affordable Care Act in. Dankzij de Affordable Care Act mogen zorgverzekeraars in de Verenigde Staten nu geen rekening houden met uw medische geschiedenis wanneer u een aanvraag indient voor een uitgebreide ziektekostenverzekering. Ze kunnen een reeds bestaande aandoening niet uitsluiten van dekking, en ze mogen u ook niet meer in rekening brengen omdat u een reeds bestaande aandoening hebt.
Dit heeft het voor mensen met reeds bestaande aandoeningen veel gemakkelijker gemaakt om een individuele ziektekostenverzekering af te sluiten, van baan te veranderen, met pensioen te gaan voordat ze in aanmerking komen voor Medicare , of om zelfstandig ondernemer te worden. Mensen hoeven zich niet langer zorgen te maken dat ze één diagnose verwijderd zijn van onverzekerbaarheid.
Ziektekostenverzekeringen die worden verkocht op de ziektekostenbeurzen die zijn gecreëerd door de Affordable Care Act zijn gegarandeerde uitgifte , wat betekent dat een ziektekostenverzekeraar u geen ziektekostenverzekering kan weigeren zolang u zich aanmeldt voor die dekking tijdens de jaarlijkse open inschrijvingsperiode of een speciale inschrijvingsperiode die wordt geactiveerd door een kwalificerende gebeurtenis . Hetzelfde geldt ook voor individuele grote medische dekkingen die buiten de beurs worden verkocht , die ook ACA-conform moeten zijn (en die hetzelfde open inschrijvingsschema en dezelfde speciale inschrijvingsregels volgen).
Wanneer is de open inschrijving voor zorgverzekeringsbeurzen?
Plannen die niet ACA-conform zijn, hoeven geen reeds bestaande aandoeningen te dekken
Ziektekostenverzekeringen die niet door de ACA worden gereguleerd, hoeven geen reeds bestaande aandoeningen te dekken. Ze kunnen aanvragers blijven afwijzen op basis van medische geschiedenis, reeds bestaande aandoeningen uitsluiten of hogere tarieven in rekening brengen op basis van de medische geschiedenis van aanvragers.
Deze plannen omvatten kortlopende ziektekostenverzekeringen , ongevallenverzekeringen, vaste schadeloosstellingsdekkingen , polissen voor ernstige ziekten en andere soortgelijke dekkingen.
De regering-Trump heeft de toegang tot kortlopende zorgverzekeringen uitgebreid, maar deze polissen zijn over het algemeen nog steeds alleen een realistische optie voor gezonde aanvragers zonder significante voorbestaande aandoeningen.
De regering-Trump heeft ook regelgevingen afgerond om de toegang tot collectieve zorgverzekeringsplannen (AHP’s) uit te breiden, hoewel een rechter de implementatie in 2019 blokkeerde en de zaak in beroep is. Als de regering-Trump wint in een beroep en AHP’s onder de nieuwe regels mogen beginnen met marketing naar eenmanszaken en kleine bedrijven, zullen deze plannen waarschijnlijk aantrekkelijk zijn voor gezonde verzekerden (omdat de dekking doorgaans kariger zal zijn dan de plannen die worden aangeboden op de individuele en kleine groepsmarkten). Maar AHP’s zullen reeds bestaande aandoeningen moeten dekken voor zover het plan de aandoening dekt. Ze zullen aanvragers niet kunnen afwijzen op basis van medische voorgeschiedenis, of hen meer in rekening kunnen brengen op basis van reeds bestaande aandoeningen.
Het is ook belangrijk om te weten dat als u bent ingeschreven bij Medicare en een aanvraag indient voor een Medigap-plan nadat uw eerste Medicare-inschrijvingsperiode is afgelopen, verzekeraars in de meeste staten rekening mogen houden met uw reeds bestaande aandoeningen bij het bepalen of ze de aanvraag accepteren en welk tarief ze in rekening brengen (er zijn beperkte uitzonderingen op deze speciale inschrijvingsperiode, maar Medigap heeft geen jaarlijkse inschrijvingsperiode zoals andere particuliere Medicare-plannen).
En zelfs als u een aanvraag indient voor uw Medigap-plan tijdens uw eerste inschrijvingsperiode (wanneer uw premies en dekkingsmogelijkheden niet kunnen worden gebaseerd op uw medische geschiedenis), kan de Medigap-verzekeraar uw reeds bestaande aandoeningen nog steeds tot zes maanden uitsluiten als u geen geloofwaardige dekking had voordat u zich inschreef voor het Medigap-plan (houd er rekening mee dat sommige staten deze wachttijd voor reeds bestaande aandoeningen beperken of verbieden, en dat sommige verzekeraars ervoor kiezen om deze niet op te leggen).
Bovendien is er geen federale vereiste dat Medigap-plannen gegarandeerde uitgifte moeten zijn voor mensen die jonger zijn dan 65 jaar en in aanmerking komen voor Medicare vanwege een handicap. Sommige staten vereisen dat Medigap-verzekeraars gegarandeerde uitgiftedekking aanbieden aan deze verzekerden, maar de premies zijn vaak aanzienlijk hoger dan de premies die gelden voor mensen die 65+ zijn.
Als de ACA wordt ingetrokken of vernietigd, worden reeds bestaande aandoeningen dan opnieuw een probleem?
Gedurende 2017 werkten Republikeinen in het Congres aan het intrekken van de ACA. Uiteindelijk waren ze niet succesvol (alleen de individuele mandaatstraf werd ingetrokken, effectief in 2019 , onder de voorwaarden van de Tax Cuts and Jobs Act).
Maar de Americans Health Care Act (AHCA) werd in 2017 wel aangenomen door het Huis van Afgevaardigden, maar faalde in de Senaat. De eerste versie van de AHCA zou de bescherming tegen bestaande aandoeningen hebben behouden, maar het MacArthur-amendement wijzigde het wetsvoorstel om staten toe te staan om afstand te doen van sommige ACA-consumentenbeschermingen. Met name zouden staten verzekeraars in staat hebben gesteld om hogere premies te rekenen op de individuele markt wanneer een aanvrager een bestaande aandoening had en geen doorlopende dekking had behouden gedurende de 12 maanden voorafgaand aan de inschrijving voor het nieuwe plan.
Het MacArthur-amendement in de AHCA zou staten ook hebben toegestaan om de definitie van essentiële gezondheidsvoordelen te wijzigen , zodat er minder dure plannen konden worden verkocht. Dat zou indirect gevolgen hebben gehad voor mensen met reeds bestaande aandoeningen, omdat plannen die dekking voor hun aandoeningen omvatten, mogelijk niet meer beschikbaar of onbetaalbaar zouden zijn.
De versies van de wetgeving van de Senaat die in 2017 werden geïntroduceerd, hanteerden verschillende benaderingen van de kwestie van reeds bestaande aandoeningen. Over het algemeen was het gespreksonderwerp dat mensen met reeds bestaande aandoeningen beschermd zouden worden, maar de realiteit was dat dit misschien niet het geval was. Een veelvoorkomend thema was het idee om staten meer flexibiliteit te geven om de definitie van essentiële gezondheidsvoordelen te wijzigen, of om de financiering van de ACA aan de staten te blokkeren en ze hun eigen oplossingen te laten ontwikkelen.
Republikeinse wetgevers overwogen kortstondig de mogelijkheid van een nieuwe poging tot intrekking van de ACA in 2018, maar gingen er niet mee door, en het Huis ging na de verkiezingen van 2018 over op een Democratische meerderheid, waardoor de mogelijkheid van intrekking van de ACA voorlopig van tafel werd gehaald. [Vanaf 2020 dringen sommige Democraten aan op een uitbreiding van de dekking door een eenbetalerssysteem; technisch gezien zou dit kunnen worden beschouwd als een intrekking van de ACA, maar het zou de regels niet resetten naar de normen van vóór de ACA in termen van reeds bestaande aandoeningen.]
Maar president Trump en vooraanstaande Republikeinse wetgevers blijven de wens uiten om de ACA in te trekken en hebben bij talloze gelegenheden aangegeven dat ze nog steeds werken aan de details van een vervangingsplan. Een wetgevende aanpak om de ACA in te trekken zou alleen plaatsvinden als de Republikeinen de controle over het Huis terugkrijgen en de controle over de Senaat en het Witte Huis behouden. Maar er is ook bezorgdheid dat de rechtszaak California v. Texas (voorheen bekend als Texas v. Azar) ertoe zou kunnen leiden dat de ACA wordt vernietigd, wat een einde zou maken aan de bescherming van de wet voor mensen met reeds bestaande aandoeningen. De meeste juridische experts zijn het erover eens dat het argument vergezocht is, maar de regering-Trump heeft besloten de ACA niet te verdedigen tegen deze juridische aanval, en laat de verdediging over aan procureurs-generaal van door Democraten geleide staten. De zaak zal worden behandeld door het Hooggerechtshof tijdens de termijn die begint in het najaar van 2020, met een uitspraak die in 2021 wordt verwacht.
Te midden van kritiek op de mogelijke afschaffing van bescherming tegen reeds bestaande aandoeningen, introduceerde senator Cory Gardner (R, Colorado) de Pre-Existing Conditions Protection Act van 2020. De wetgeving is vrij kort en eenvoudig: er staat in dat individuele en collectieve zorgverzekeraars geen uitsluitingen op grond van reeds bestaande aandoeningen mogen opleggen, medische acceptatie niet mogen gebruiken om premies vast te stellen of “anderszins voordelen mogen uitsluiten, limieten mogen vaststellen of kosten mogen verhogen op basis van een reeds bestaande aandoening of gezondheidstoestand.”
Hoewel dit klinkt als duidelijke bescherming tegen bestaande aandoeningen, is het belangrijk om te begrijpen dat het op zichzelf niet bijzonder nuttig zou zijn, ervan uitgaande dat de ACA zou worden ingetrokken (en om duidelijk te zijn, wetgeving als deze zou alleen nodig zijn als de ACA zou worden ingetrokken, aangezien de ACA al die bescherming tegen bestaande aandoeningen al omvat). Om mensen met bestaande aandoeningen echt te beschermen, moeten zorgverzekeringen verplicht worden om essentiële gezondheidsvoordelen te dekken, moeten premiesubsidies beschikbaar worden gesteld om de dekking betaalbaar te maken, mogen premies niet variëren op basis van medische geschiedenis, moeten bestaande aandoeningen volledig worden gedekt zoals elke andere medische aandoening, en moet de dekking gegarandeerd zijn . Het wetsvoorstel van Gardner gaat niet in op essentiële gezondheidsvoordelen of subsidies om de dekking betaalbaar te maken. Als gevolg hiervan zou het mensen met bestaande aandoeningen niet echt beschermen als de ACA zou worden ingetrokken.
Het afschaffen van bescherming tegen bestaande aandoeningen is voor de meeste mensen een gruwel, aangezien die bescherming een van de populairste ACA-bepalingen is. Maar het is ook een factor die ervoor heeft gezorgd dat de premies op de individuele markt zijn gestegen, en sommige Amerikanen zouden graag minder robuuste bescherming zien voor mensen met bestaande aandoeningen, in ruil voor lagere totale premies.
Voorlopig blijven echter alle consumentenbeschermingen van de ACA volledig van kracht zolang consumenten winkelen in de ACA-conforme markt (on-exchange of off-exchange ). Open inschrijving begint elk jaar op 1 november in de meeste staten en eindigt op 15 december van hetzelfde jaar, met dekking die ingaat op 1 januari. Dit is uw kans om individuele marktdekking te kopen, en uw medische geschiedenis zal geen factor zijn in uw geschiktheid of uw premie.
Als uw werkgever een ziektekostenverzekering aanbiedt, houden ze een jaarlijkse open inschrijvingsperiode waarin u zich kunt aanmelden of wijzigingen in uw dekking kunt aanbrengen. Volgens de HIPAA-regels kunnen werknemers niet worden afgewezen voor dekking als gevolg van hun medische geschiedenis. En volgens de ACA-regels kunnen wachttijden voor reeds bestaande aandoeningen niet worden toegepast op de dekking van een werknemer, zelfs als ze geen dekking hadden voordat ze zich inschreven voor het plan van de werkgever (let op: nieuwe werknemers kunnen nog steeds een wachttijd van maximaal drie maanden hebben voordat ze in aanmerking komen voor dekking, maar zodra ze zijn ingeschreven voor het ziektekostenplan, kunnen hun reeds bestaande aandoeningen niet worden uitgesloten ).
Speciale inschrijvingsperiodes zijn ook een kans om dekking te krijgen voor reeds bestaande aandoeningen, onder individuele marktplannen of door werkgevers gesponsorde plannen. De meeste kwalificerende gebeurtenissen die een speciale inschrijvingsperiode activeren, zijn hetzelfde voor beide soorten dekking, maar er zijn enkele verschillen .