COVID-19 en uw ziektekostenverzekering

De COVID-19-pandemie houdt iedereen bezig. Vooral in de VS is er toenemende bezorgdheid over hoe ziektekostenverzekeringen noodzakelijke medische zorg zullen dekken. Omdat het Amerikaanse zorgstelsel bestaat uit een lappendeken van verschillende ziektekostenverzekeringen, is er geen eenduidig ​​antwoord op die vraag. Maar we kunnen eens kijken naar enkele van de meest voorkomende soorten dekking die mensen hebben, en de regels bespreken die op die verzekeringen van toepassing zijn.

Door werkgever gesponsorde ziektekostenverzekering

Bijna de helft van de Amerikanen krijgt hun ziektekostenverzekering van een werkgever. Deze plannen omvatten zowel kleine groeps- als grote groepspolissen, en een aanzienlijk deel daarvan, met name grote groepspolissen, zijn zelfverzekerd . Dat betekent dat de werkgever zijn eigen geld gebruikt om de medische kosten van werknemers te dekken, in plaats van dekking te kopen van een ziektekostenverzekeraar, en het betekent ook dat de plannen niet onderworpen zijn aan staatsverzekeringsregelgeving, maar in plaats daarvan worden gereguleerd door de federale overheid.

Vóór medio maart 2020 kwamen de verzekeringsregels met betrekking tot COVID-19 uit de staten, dus waren ze alleen van toepassing op volledig verzekerde plannen (plannen waarbij een verzekeringsmaatschappij, in tegenstelling tot een werkgever, de kosten van de claims van leden dekt). Maar op 17 maart werd de Families First Coronavirus Response Act (HR6201) door de federale overheid aangenomen. De wetgeving omvat een breed scala aan bepalingen, waaronder enkele basisvereisten voor ziektekostenverzekeringen tijdens de COVID-19-noodtoestand. Omdat het een federale wet is, is deze van toepassing op zelfverzekerde plannen en volledig verzekerde plannen, en is deze ook specifiek van toepassing op ziektekostenplannen die onder de Affordable Care Act (ACA) vallen.

Wat doet HR6201?

Testen is volledig gedekt – met kanttekeningen

De HR6201-wet vereist dat zorgverzekeraars COVID-19-testen volledig dekken zonder aftrekbaar bedrag, eigen bijdrage of meeverzekering . Dit omvat de laboratoriumdiensten voor de test en de kosten die in rekening worden gebracht door de dokterspraktijk, spoedkliniek of spoedeisende hulp waar de patiënt wordt getest. De wet verbiedt zorgverzekeraars ook om voorafgaande toestemming te eisen voor COVID-19-testen.

Maar het is de moeite waard om op te merken dat testen niet per se gemakkelijk te verkrijgen is of zelfs aanbevolen wordt door experts, zelfs als uw zorgverzekeraar het volledig dekt zonder voorafgaande toestemming. En sommige zorgverzekeraars dekken COVID-19-testen alleen als deze door een arts zijn voorgeschreven en als medisch noodzakelijk worden beschouwd, in tegenstelling tot routinematige testen voor asymptomatische mensen.

De behandeling wordt gedeeltelijk of volledig gedekt, afhankelijk van uw plan

Als u COVID-19 heeft en medische behandeling nodig heeft, dekt uw ziektekostenverzekering dit dan? In de meeste gevallen is het antwoord ja. Maar het is belangrijk om te begrijpen dat “dekking” niet betekent “de volledige kosten dekken”. Bijna alle ziektekostenverzekeringen omvatten kostendeling in de vorm van eigen risico’s, co-betalingen en meeverzekeringen , en federale wetgeving om de coronaviruspandemie aan te pakken vereist niet dat ziektekostenverzekeraars afzien van kostendeling voor COVID-19-behandelingen (de Heroes Act, HR6800 , zou dat vereisen; deze werd in mei 2020 door het Huis van Afgevaardigden aangenomen, maar is niet doorgegaan in de Senaat).

Talrijke nationale, regionale en lokale zorgverzekeraars zien echter vrijwillig af van kostendeling voor de behandeling van COVID-19, wat betekent dat patiënten niet de eigen bijdragen, het eigen risico en de meeverzekering hoeven te betalen die ze zouden moeten betalen als ze een behandeling voor een andere ziekte nodig zouden hebben. Sommige verzekeraars zien alleen voor een korte periode af van kostendeling (bijv. alleen voor behandelingen die vóór 1 juni 2020 hebben plaatsgevonden), terwijl andere hun kostendelingsregeling hebben verlengd tot in de herfst of tot het einde van het jaar.

Het is echter belangrijk om te onthouden dat de meerderheid van de mensen met door de werkgever gesponsorde ziektekostenverzekeringen in zelfverzekerde plannen zitten. De meeste van deze plannen hebben een contract met een particuliere ziektekostenverzekeraar om het plan te beheren, maar claims worden betaald met het geld van de werkgever (niet het geld van de verzekeraar). Als het plan van uw zelfverzekerde werkgever wordt beheerd door een verzekeraar die heeft ingestemd met het afzien van kostendeling voor COVID-19-behandeling, is dat alleen van toepassing op uw dekking als uw werkgever daarvoor kiest. Dit kan verwarrend zijn, vooral omdat mensen met een zelfverzekerde ziektekostenverzekering zich er vaak niet van bewust zijn dat het plan zelfverzekerd is en hun verzekeringskaart de naam draagt ​​van een bekende verzekeraar (die alleen als planbeheerder fungeert). Neem bij twijfel contact op met het klantenservicenummer op uw verzekeringskaart en vraag hen hoe COVID-19-kosten door uw plan worden gedekt.

Affordable Care Act en COVID-19

De meeste behandelingen die mensen nodig hebben voor COVID-19 vallen onder de algemene categorieën van de essentiële gezondheidsvoordelen van de Affordable Care Act , die gedekt moeten worden door alle niet-grootvaderlijke, niet-grootmoederlijke individuele en kleine groepsgezondheidsplannen. Maar elke staat definieert zijn eigen specifieke vereisten voor essentiële gezondheidsvoordelen , dus er kunnen enkele soorten behandelingen zijn die niet gedekt worden, afhankelijk van waar u woont.

Grote groepsplannen voor gezondheidszorg hoeven geen essentiële gezondheidsvoordelen te dekken. “Grote groep” betekent 50 of meer werknemers in de meeste staten, maar 100 of meer werknemers in Californië, Colorado, New York en Vermont. Om te voldoen aan het werkgeversmandaat van de ACA, moeten grote groepsplannen wel “substantiële dekking” bieden voor klinische zorg en doktersdiensten , en zullen ze dus de meerderheid van de zorg dekken die mensen nodig hebben voor COVID-19. Houd er nogmaals rekening mee dat “dekking” niet betekent dat ze alles betalen – u moet nog steeds uw eigen risico betalen, co-betalingen betalen en meeverzekering betalen volgens de voorwaarden van uw plan (nogmaals, veel verzekeraars schrappen deze kosten voor een deel of het geheel van 2020, maar dat is niet per se van toepassing als uw plan zelfverzekerd is).

Maar ongeveer 4% van de werkgevers met 200+ werknemers (en 5% van de werkgevers met 5.000+ werknemers) kiest ervoor om karigere plannen aan te bieden, ondanks het feit dat ze hiervoor een mogelijke boete riskeren. Het werkgeversmandaat was bedoeld om een ​​einde te maken aan deze karige “mini-med”-plannen, maar sommige werkgevers zijn ze blijven aanbieden, met name aan werknemers met een lager loon in sectoren met een hoog personeelsverloop. Deze plannen kunnen belachelijk lage uitkeringsbeperkingen hebben, zoals een limiet van $ 10.000 op totale claims, dekking voor alleen kantoorbezoeken, helemaal geen receptuitkeringen, etc.

Helaas, hoewel deze karige plannen worden beschouwd als minimale essentiële dekking (gewoon omdat ze worden aangeboden door een werkgever), zouden ze niet veel nut hebben in termen van het daadwerkelijk bieden van dekking voor COVID-19 (of een andere ernstige gezondheidstoestand). Als uw werkgever een van deze plannen aanbiedt, kunt u deze weigeren en u inschrijven voor een plan via de ziektekostenverzekeringsbeurs in uw staat. En aangezien deze plannen geen minimale waarde bieden , kunt u ook in aanmerking komen voor een premiesubsidie ​​in de beurs als u in aanmerking komt op basis van uw gezinsinkomen .

Individuele (niet-collectieve) ziektekostenverzekering

Als u uw eigen ziektekostenverzekering koopt, hetzij via de beurs of off-exchange , dan heeft u individuele marktdekking. HR6201 is van toepassing op alle individuele marktplannen en talloze staten hebben soortgelijke regels uitgevaardigd die ook van toepassing zijn op deze plannen.

Verschillende staten hebben verplicht gesteld dat door de staat gereguleerde zorgverzekeraars de behandeling van COVID-19, met name telezorgbezoeken , zonder eigen bijdrage dekken. Deze regels gelden zowel voor individuele grote zorgverzekeringen als voor volledig verzekerde, door de werkgever gesponsorde verzekeringen.

• New Mexico vereist dat door de staat gereguleerde zorgverzekeringen (inclusief volledig verzekerde door de werkgever gesponsorde plannen) ‘medische diensten’ voor COVID-19, longontsteking en griep dekken, zonder kostendeling. Dit gaat veel verder dan de regels die de meeste staten hebben opgesteld om nul kostendeling te vereisen voor testen en soms telezorg met betrekking tot COVID-19.
• Vermont vereist dat door de staat gereguleerde zorgverzekeraars de kostendeling voor COVID-19-behandelingen afschaffen.
• Massachusetts vereist dat door de staat gereguleerde verzekeringsplannen de behandeling van COVID-19 dekken zonder eigen bijdrage als de behandeling plaatsvindt in een dokterspraktijk, spoedeisendehulpkliniek of spoedeisende hulp, hoewel ze verzekeraars niet verplichten om de eigen bijdrage voor klinische behandeling kwijt te schelden.

De ACA vereist dat bijna alle zorgplannen een maximum stellen aan de eigen bijdrage voor gedekte in-network services (deze vereiste is van toepassing op alle plannen, behalve grandfathered plans, grandfathered plans en plannen die helemaal niet door de ACA worden gereguleerd). In 2020 is het maximale eigen bijdragebedrag voor een alleenstaande $ 8.150. Zolang uw zorg als medisch noodzakelijk wordt beschouwd, wordt gedekt door de regels van uw plan, in-network wordt geleverd en u de regels voor voorafgaande autorisatie van uw plan volgt, zullen uw eigen bijdragekosten dat bedrag niet overschrijden.

En nogmaals, veel verzekeraars die individuele marktplannen aanbieden, hebben ervoor gekozen om de eigen risico’s, co-betalingen en meeverzekeringen voor COVID-19-behandelingen van leden kwijt te schelden. Het is dus mogelijk dat u helemaal niets verschuldigd bent als u uiteindelijk medische behandeling voor COVID-19 nodig hebt. Omdat er geen uniforme federale vereiste is, zullen de details variëren, afhankelijk van waar u woont en welke zorgverzekeraar u gebruikt.

Plannen die niet door de ACA worden gereguleerd, of onverzekerd zijn

Als uw ziektekostenverzekering niet wordt gereguleerd door de ACA, is uw dekking voor COVID-19-testen en -behandelingen waarschijnlijk niet gereguleerd, of zelfs helemaal niet gedekt. ​​Deze plannen omvatten:

• Kortlopende ziektekostenverzekering
• Vaste schadeloosstellingsplannen
• Kritieke ziekteplannen
• Ongevallenaanvullingen
• Andere vormen van aanvullende dekking
• Plannen voor het ministerie van gezondheidszorgdeling

Veel van deze soorten dekking zijn niet ontworpen om als uw enige zorgplan te dienen. En hoewel andere zeker op de markt worden gebracht als een adequate, op zichzelf staande dekking, hebben ze vaak opvallende gaten die duidelijk worden in het geval van een ernstige medische situatie. En geen van deze plannen wordt beschouwd als minimale essentiële dekking , wat betekent dat u technisch gezien als onverzekerd wordt beschouwd als u een of meer van deze plannen op zichzelf gebruikt.

Wat u kunt doen

Als u zich zorgen maakt dat uw dekking mogelijk niet toereikend is, controleer dan of er een speciale inschrijvingsperiode beschikbaar is met betrekking tot de COVID-19-pandemie via de zorgverzekeringsbeurs in uw staat (ze zijn nog steeds beschikbaar in vijf staten en DC vanaf juni 2020). Deze speciale inschrijvingsperiodes staan ​​alleen onverzekerde inwoners toe om dekking te kopen (d.w.z. mensen die al een dekking hebben, kunnen dit niet gebruiken als een kans om over te stappen naar een ander plan), maar houd er rekening mee dat als het plan dat u heeft geen minimale essentiële dekking is, u technisch gezien als onverzekerd wordt beschouwd en in aanmerking zou komen voor een speciale inschrijvingsperiode met betrekking tot de COVID-19-pandemie, als die beschikbaar is in uw staat.

HR6201 staat staten ook toe om hun Medicaid-programma’s te gebruiken om COVID-19-testen (maar geen behandeling) voor onverzekerde inwoners te dekken. En de wetgeving kent $ 1 miljard aan federale financiering toe om medische zorgverleners te vergoeden voor de kosten van COVID-19-testen voor onverzekerde patiënten. Maar als u onverzekerd bent en uiteindelijk uitgebreide medische zorg nodig hebt voor COVID-19, zullen de kosten uit eigen zak waarschijnlijk aanzienlijk zijn. Daarom is het zo belangrijk om u zo snel mogelijk in te schrijven voor dekking als u in aanmerking komt voor een speciale inschrijvingsperiode (als u dat niet bent, moet u wachten tot de herfst om u aan te melden voor een plan voor 2021, of u in te schrijven voor het plan van uw werkgever als zij een eerdere open inschrijvingsoptie bieden; om de COVID-19-pandemie aan te pakken, staat de IRS toe – maar vereist niet – dat werkgevers inschrijvingen halverwege het jaar, uitschrijvingen en planwijzigingen toestaan ).

New Mexico heeft zijn door de staat gerunde hoogrisicopool opengesteld voor onverzekerde inwoners die vermoeden dat ze COVID-19 hebben en geen andere optie hebben voor ziektekostenverzekering. Relatief weinig staten hebben nog operationele hoogrisicopools, maar dit is een optie die ze kunnen nastreven als ze die wel hebben.

Staten die uitzonderingen maken voor ongereguleerde plannen

• De COVID-19-vereisten voor zorgverzekeraars in de staat Washington zijn wel van toepassing op kortlopende zorgverzekeringen. Kortlopende verzekeringen in Washington moeten dus COVID-19-testen dekken zonder kostendeling en kunnen geen voorafgaande autorisatievereisten opleggen voor COVID-19-testen of -behandelingen.
• Louisiana vereist dat alle door de staat gereguleerde zorgverzekeringsplannen, inclusief kortlopende zorgverzekeringsplannen, geen polissen annuleren tijdens de noodperiode, en vereist dat verzekeraars kortlopende polissen die voor verlenging in aanmerking komen, verlengen zonder medische acceptatie (niet alle kortlopende polissen komen in aanmerking voor verlenging, maar die welke dat wel zijn, moeten zonder wijzigingen verlengd kunnen worden tijdens de COVID-19-noodperiode).

Medicare en Medicaid

Toen duidelijk werd dat COVID-19 een groot probleem werd in de VS, publiceerden de Centers for Medicare and Medicaid Services (CMS) nieuwe richtlijnen voor particuliere verzekeraars die Medicare Advantage-plannen , Part D-plannen en Medicare-Medicaid-plannen aanbieden. De regelgeving helpt de toegang tot telezorgdiensten te verbeteren, de netwerkvereisten voor zorgverleners en verwijzingen te versoepelen en het voor verzekerden gemakkelijker te maken om een ​​toereikende voorraad van de benodigde receptgeneesmiddelen te verkrijgen.

HR6201 bood extra zekerheid voor de miljoenen Amerikanen die onder Medicare, Medicaid en CHIP vallen, door te eisen dat deze programma’s COVID-19-testen moesten dekken zonder kostendeling. Deze regels zijn van toepassing op particuliere Medicare Advantage- en Medicaid-managed care-plannen, evenals op de traditionele fee-for-service-programma’s die worden uitgevoerd door de staats- en federale overheid.

Maar zoals bij andere soorten ziektekostenverzekeringen, variëren de eigen bijdragen voor COVID-19-behandelingen (in tegenstelling tot alleen testen) afhankelijk van het plan dat u hebt. Veel Medicare Advantage-verzekeraars zien af ​​van alle kostendeling met betrekking tot COVID-19-behandelingen, althans tijdelijk. En veel Original Medicare-begunstigden hebben aanvullende dekking – van Medicaid, een Medigap-plan of een door de werkgever gesponsord plan – dat een deel of al hun eigen bijdragen betaalt.

Een woord van Health Life Guide

De COVID-19-pandemie is onbekend terrein voor iedereen, inclusief zorgverzekeraars, medische dienstverleners en de staats- en federale instanties die toezicht houden op ons zorgstelsel. En de situatie verandert snel, met nieuwe regelgeving en wetgeving die door staten en de federale overheid wordt uitgevaardigd. Als u geen ziektekostenverzekering hebt, zorg er dan voor dat u weet of u in aanmerking komt voor een speciale inschrijvingsperiode waarin u zich kunt aanmelden voor een zelfgekocht plan of u kunt inschrijven voor een plan dat door uw werkgever wordt aangeboden.

Als u een ziektekostenverzekering hebt, zorg er dan voor dat u begrijpt hoe het werkt: Wat zijn de eigen bijdragen? Kwijtschelding van eigen risico’s, eigen bijdragen en meeverzekeringen voor COVID-19-behandelingen door de verzekeraar? Hoe werkt voorafgaande toestemming? Welke telezorgdiensten zijn beschikbaar? Welke artsen en ziekenhuizen zijn in het netwerk? Dit zijn allemaal dingen die u wilt begrijpen terwijl u gezond bent, in plaats van te proberen uit te zoeken terwijl u ook nog eens met een gezondheidscrisis worstelt.

De informatie in dit artikel is actueel vanaf de vermelde datum, wat betekent dat er mogelijk nieuwere informatie beschikbaar is wanneer u dit leest. Voor de meest recente updates over COVID-19, bezoek onze coronavirus nieuwspagina .