Acuut nierfalen (ook bekend als acuut nierletsel), een aandoening die wordt gekenmerkt door een snelle verslechtering van de nierfunctie, is een medisch noodgeval. Bij een persoon met acuut nierfalen is het snel vaststellen van de oorzaak de sleutel tot effectieve behandeling.
Wanneer ze proberen om snel de onderliggende oorzaak te evalueren bij een patiënt met acuut nierfalen, meten artsen meestal de fractionele uitscheiding van natrium (FENa). FENa is een snelle methode om hen te helpen het algemene type probleem te evalueren dat acuut nierfalen veroorzaakt.
Inhoudsopgave
Oorzaken van acuut nierfalen
De oorzaken van acuut nierfalen kunnen worden onderverdeeld in drie algemene categorieën: prerenale ziekte, intrinsieke nierziekte en postrenale ziekte.
Bij prerenale ziekte wordt nierfalen veroorzaakt door een grote vermindering van de bloedstroom naar de nieren. Hoewel de nieren zelf volledig normaal kunnen zijn (in ieder geval in het begin), zijn de nieren door de daling van de bloedstroom niet langer in staat om toxines effectief uit het bloed te filteren. Als gevolg hiervan neemt het urinevolume af en hopen giftige stoffen zich op in het bloed.
Acuut nierfalen veroorzaakt door prerenale ziekte kan het gevolg zijn van verschillende aandoeningen. Eén oorzaak is uitputting van het bloedvolume door uitdroging, bloedingen, braken of diarree. Andere oorzaken van prerenale ziekte zijn congestief hartfalen en levercirrose .
Voor een effectieve behandeling van prerenaal nierfalen is het nodig de onderliggende oorzaak om te keren of te verbeteren, waardoor de bloedstroom naar de nieren wordt hersteld.
Intrinsieke nierziekte, dat wil zeggen een ziekte die direct de nieren zelf aantast, kan ook acuut nierfalen veroorzaken. De intrinsieke stoornis die het vaakst acuut nierfalen veroorzaakt, is een aandoening die acute tubulaire necrose (ATN) wordt genoemd. ATN treedt op wanneer de epitheelcellen die de tubuli van de nieren bekleden, beschadigd raken. Deze schade kan het gevolg zijn van een dramatische daling van de bloedstroom naar de nieren (zelfs als het een zeer voorbijgaande daling is), sepsis of verschillende giftige stoffen (waaronder verschillende antibiotica, cisplatine, contrastmiddelen die worden gebruikt tijdens röntgenprocedures, mannitol, heempigmenten die zich in het bloed kunnen ophopen bij hemolytische anemieën en synthetische cannabinoïden .
Andere soorten intrinsieke nierziekten die acuut nierfalen kunnen veroorzaken, zijn onder meer acute glomerulonefritis (een type aandoening dat ontsteking van de glomeruli van de nieren veroorzaakt), vasculitis , acute interstitiële nefritis en nierembolieën (bloedstolsels die zich in de nieren nestelen).
Hoewel al deze aandoeningen in aanmerking moeten worden genomen bij mensen met acuut nierfalen als gevolg van een intrinsieke nierziekte, blijft ATN veruit de meest voorkomende intrinsieke oorzaak van acuut nierfalen.
De snelle diagnose van ATN is cruciaal. Het epitheel van de nierbuisjes regenereert snel, dus als ATN wordt gediagnosticeerd en de onderliggende oorzaak kan worden geïdentificeerd en verwijderd, is er een goede kans dat het nierfalen wordt gecorrigeerd, zonder permanente nierschade.
Postrenale aandoeningen kunnen acuut nierfalen veroorzaken door de urinestroom die door de nieren is geproduceerd te blokkeren. Deze obstructie kan optreden door blokkades in beide urineleiders, de blaas of de urethra, en kan het gevolg zijn van nierstenen, tumoren, bloedingen of trauma. Postrenale aandoeningen zijn verantwoordelijk voor acuut nierfalen in minder dan 10% van de gevallen, en omdat deze aandoeningen meestal gepaard gaan met hevige pijn of ongemak en een sterk verminderde urinestroom, zijn ze meestal niet moeilijk te diagnosticeren.
Hoe kan het meten van FENa helpen?
Uit deze bespreking zal duidelijk zijn dat de arts in de meeste gevallen bij het vaststellen van de oorzaak van acuut nierfalen onderscheid moet maken tussen prerenale ziekte en ATN.
De FENa-berekening is vaak het meest nuttig om dit onderscheid te maken.
De FENa-berekening schat het percentage natrium dat door de nieren wordt gefilterd en uiteindelijk in de urine wordt uitgescheiden. (Het acroniem FENa is afgeleid van “fractionele uitscheiding” en “Na.” Na is het chemische symbool voor natrium.)
Natrium is een elektrolyt die essentieel is voor alle cellen in het lichaam, en het handhaven van een normale concentratie natrium in alle lichaamsvloeistoffen is van vitaal belang voor het leven. De nieren spelen een uiterst belangrijke rol bij het handhaven van een normale natriumbalans.
Terwijl de nieren het bloed filteren, komt er een grote hoeveelheid natrium in de nierbuisjes terecht. Hierdoor kunnen de nieren grote hoeveelheden natrium uitscheiden in omstandigheden waarin dat nodig is om de natriumbalans te handhaven. In de meeste omstandigheden hoeven echter slechts relatief kleine hoeveelheden natrium in de urine te worden uitgescheiden, dus de nierbuisjes nemen het grootste deel van het gefilterde natrium weer op in de bloedbaan. De reabsorptie van natrium is een van de belangrijkste taken van de nierbuisjes.
Bij mensen zonder nierziekte wordt doorgaans slechts 1% tot 2% van het natrium dat door de nieren wordt gefilterd, via de urine uitgescheiden. De rest wordt door de nierbuisjes weer opgenomen.
Bij een persoon met acuut nierfalen veroorzaakt door prerenale aandoeningen, wordt doorgaans minder dan 1% van het gefilterde natrium uitgescheiden. Dit komt doordat het volume bloed dat door de nieren wordt gefilterd, sterk is verminderd, waardoor de nierbuisjes (die functioneel normaal zijn) een zeer groot deel van het natrium dat aan hen wordt gepresenteerd, opnieuw kunnen absorberen.
Daarentegen wordt bij een persoon wiens acute nierfalen wordt veroorzaakt door ATN, een aandoening van de nierbuisjes, doorgaans meer dan 2% van het gefilterde natrium uitgescheiden. Deze overmatige uitscheiding van natrium vindt plaats omdat de nierbuisjes zelf beschadigd zijn in ATN en niet in staat zijn om natrium efficiënt te herabsorberen. In feite is het overmatige verlies van natrium, wat leidt tot een afname van het bloedvolume en andere ernstige problemen, zelf een van de klinische problemen die moeten worden aangepakt bij een persoon die ATN ervaart.
Het meten van FENa (een schatting van de hoeveelheid gefilterd natrium die in de urine wordt uitgescheiden) kan een belangrijke aanwijzing geven over het type probleem (prerenale of tubulaire necrose) dat verantwoordelijk is voor acuut nierfalen.
Hoe wordt FENa gemeten?
FENa is simpelweg de hoeveelheid natrium die via de urine wordt uitgescheiden, gedeeld door de hoeveelheid natrium die door de nieren wordt gefilterd, maal 100.
Het blijkt dat deze verhouding nauwkeurig kan worden geschat door het product van het natrium in de urine maal het serumcreatinine te delen door het product van het natrium in het serum maal het creatinine in de urine.
De FENa kan worden berekend aan de hand van vier metingen die heel eenvoudig te verkrijgen zijn: serumnatrium, urinenatrium, serumcreatinine en urinecreatinine.
Hier is een online FENa-calculator, beschikbaar gesteld door Cornell University, die deze vier metingen gebruikt om het FENa-percentage te berekenen: Cornell FENa-calculator .
Wanneer is het meten van FENa nuttig?
Wanneer een arts een patiënt met acuut nierfalen onderzoekt en het probleem (zoals meestal het geval is) neerkomt op het onderscheiden van prerenale ziekte en acute tubulaire necrose, kan de FENa-berekening zeer nuttig zijn bij het maken van onderscheid tussen de twee.
Een FENa van minder dan 1% suggereert sterk prerenale ziekte. Een FENa boven de 2% suggereert sterk ATN. Een FENa tussen 1% en 2% kan beide aandoeningen zijn. Met de resultaten van de FENa-berekening in de hand heeft de arts vaak een heel goed idee over de oorzaak van acuut nierfalen.
Beperkingen van de FENa-berekening
Er zijn verschillende beperkingen aan de FENa-berekening.
Er kan sprake zijn van een overlapping tussen prerenaal en intrinsiek nierfalen, met name in gevallen waarin de aandoening die prerenale ziekte veroorzaakt ernstig genoeg wordt om een significante daling van de bloeddruk te veroorzaken. Als de daling van de bloeddruk ernstig genoeg is, kan dit schade aan de niertubuli veroorzaken. In dergelijke gevallen kunnen zowel prerenale ziekte als ATN aanwezig zijn, waardoor het FENa-resultaat moeilijk te interpreteren is.
Bovendien kunnen de natriumwaarden in de urine van uur tot uur behoorlijk variëren bij acuut nierfalen, vooral in de beginfase van de aandoening. Een enkele meting van FENa kan dus een misleidend antwoord geven. Deze beperking kan meestal worden omzeild door FENa meerdere keren te meten over een periode van meerdere uren, totdat de meting stabiliseert.
Bij mensen met chronische onderliggende nierziekte (zoals chronische glomerulonefritis) kan een gesuperponeerde acute prerenale aandoening resulteren in een verhoogde waarde van FENa, wat artsen kan misleiden om te denken dat ATN is opgetreden. Daarom moet het interpreteren van FENa in de setting van chronische nierziekte met voorzichtigheid gebeuren.
Ten slotte is het niet mogelijk om de FENa-meting betrouwbaar te interpreteren bij mensen die diuretica gebruiken, waardoor de natriumspiegels in de urine stijgen.
Zolang de arts deze beperkingen in gedachten houdt, kan de FENa-berekening echter zeer nuttig zijn bij het bepalen van het type aandoening dat acuut nierfalen veroorzaakt. Op die manier kan de berekening het medische team helpen bij het bepalen van de meest geschikte behandeling.