Oudere patiënten: de risico’s van een operatie begrijpen

De gedachte aan een operatie kan behoorlijk intimiderend zijn, maar voor ouderen die herhaaldelijk te horen hebben gekregen dat ze een “hoog risico” lopen op een operatie, kan de gedachte ronduit eng zijn. Hoewel het waar is dat een oudere persoon een hoger risico op complicaties heeft tijdens en na een operatie, betekent dat niet dat iemand het ergste moet verwachten tijdens of kort na de operatie, alleen omdat ze niet meer jong zijn.

Als u of iemand van wie u houdt oud is en een operatie nodig heeft, is er goed nieuws: de gezondheidszorg doet het over het algemeen veel beter in de zorg voor ouderen, en dat betekent betere resultaten na een operatie. Dat gezegd hebbende, is het belangrijk om op de hoogte te zijn van de mogelijke problemen waarmee oudere patiënten die een operatie ondergaan worden geconfronteerd en wat er gedaan kan worden om complicaties in deze leeftijdsgroep te voorkomen.

Wie wordt als bejaard beschouwd?

De strikte definitie van “ouder” is een individu dat 65 jaar of ouder is in westerse landen.  Deze definitie is gedateerd en hoewel deze nog steeds accuraat is, zijn er in deze tijd veel 65-jarigen die marathons rennen, fulltime werken en ten volle van het leven genieten. Hetzelfde geldt voor individuen in de 70 en 80, en meer dan ooit tevoren leven mensen in de 90 onafhankelijk en genieten ze van een actief leven. Deze trend zal naar verwachting doorzetten naarmate mensen langer blijven leven.

Onze perceptie van de term ‘bejaard’ is veranderd naarmate de levensduur is toegenomen en mensen fysiek fitter en actiever zijn gedurende hun hele leven. Voor sommigen is een oudere persoon een kwetsbare oudere volwassene, anderen zoeken gewoon naar wit haar, maar als het op chirurgie aankomt, is er enige waarde in het idee dat je slechts zo oud bent als je je voelt.

Geriatrie: een specialisme van elke chirurg?

Geriatrie is de specialisatie van de zorg voor volwassenen van 65 jaar en ouder. Omdat de bevolking ouder wordt, is het een feit dat de meeste chirurgen die volwassenen behandelen, ongeacht hun specialisatie, zich specialiseren in de zorg voor ouderen. Dit komt niet doordat ze een aanvullende opleiding volgen op het gebied van geriatrie; ze worden standaard geriatrische specialisten, aangezien 35,3% van alle klinische procedures en 32,2% van alle poliklinische procedures in de Verenigde Staten worden uitgevoerd bij volwassenen van 65 jaar en ouder. 

Zeker, sommige specialismen voeren meer geriatrische operaties uit dan andere. Bijvoorbeeld, een orthopedisch chirurg die gespecialiseerd is in gewrichtsvervangingen zou veel meer oudere patiënten zien dan een plastisch chirurg die gespecialiseerd is in borstvergrotingen, maar over het algemeen zijn meer operatiepatiënten oud dan niet. 

Het is deze verandering in de populatie van operatiepatiënten die een dramatische vooruitgang in de kwaliteit van de zorg aan ouderen mogelijk heeft gemaakt. Simpel gezegd, hoe meer iemand iets doet, hoe beter hij daarin wordt, en dat geldt ook voor ziekenhuizen die zorg verlenen aan oudere operatiepatiënten.

Chronologische leeftijd versus fysiologische leeftijd

Als je technisch gezien oud bent, kan het geweldig zijn om je niet naar je leeftijd te gedragen. Als we het over leeftijd hebben, zijn lichaam en geest vaak niet synchroon. Je kent vast wel die jonge persoon die “zich oud gedraagt” of die oudere persoon die meer energie lijkt te hebben dan mensen die tientallen jaren jonger zijn.

Chronologische leeftijd is een eenvoudig feit. Je bent __ jaar oud. Fysiologische leeftijd is hoe oud je lichaam is op basis van slijtage, en dit is veel moeilijker te berekenen.  Auto’s zijn een uitstekend voorbeeld van chronologische leeftijd versus fysiologische leeftijd. Je auto is 2 jaar oud – dat is goed, toch? Maar de “fysiologische” leeftijd van je auto? Dat hangt ervan af of er 10.000 mijl op de teller staat of 200.000 mijl, en hoeveel ongelukken je hebt gehad, en of je auto naar je hond ruikt, of je de olie hebt ververst volgens de aanbeveling van de fabrikant, en hoe het loopvlak van je banden eruitziet.

Als iemand die een operatie overweegt, geldt: hoe jonger de fysiologische en chronologische leeftijd, hoe beter. Dit komt omdat, als alle dingen gelijk blijven, het veiliger is om een ​​operatie te ondergaan als je 50 bent dan wanneer je 90 bent. Een tiener is waarschijnlijk gezonder dan iemand van middelbare leeftijd.

Om het verschil tussen chronologische leeftijd en fysiologische leeftijd te illustreren, stel je eeneiige tweelingzussen voor die 85 jaar oud zijn:

• Eén van hen heeft nooit gerookt, sport een uur per dag, eet vetarm en vooral salades en fruit. Op haar vijftigste kreeg ze de diagnose hoog cholesterol en hoge bloeddruk. Ze volgde het advies van haar arts op en veranderde haar dieet. Ze heeft nooit medicijnen voor beide aandoeningen nodig gehad.
• Haar zus is het tegenovergestelde: ze rookt een pakje sigaretten per dag, vermijdt zoveel mogelijk sporten, houdt van fastfood, vlees, kaas en gefrituurd eten en eet zelden fruit en groenten. Ze slikt medicijnen tegen hoge bloeddruk, hoog cholesterol, heeft een hartaanval gehad en is verteld dat ze in de nabije toekomst medicijnen tegen diabetes moet nemen.

Qua chronologische leeftijd liggen deze zussen maar een paar minuten uit elkaar. Fysiologisch gezien is zus #2 veel ouder, haar lichaam heeft veel meer ziektes en kwalen en schade opgelopen dan het lichaam van zus #1. Als ze allebei een heupprothese nodig hebben, welke van de twee zou volgens jou een lager risico hebben op problemen tijdens de operatie en complicaties na de procedure?

Het voorspellen van het risico van een operatie

In ons voorbeeld hierboven heeft zus #2 een veel hoger risico op complicaties tijdens haar herstel van de operatie . Je hoeft geen medische graad te hebben om de significante verschillen tussen de twee zussen en hun levensstijl en medische geschiedenis te begrijpen.

De laatste jaren besloten chirurgen dat ze een betere manier nodig hadden om het risico te voorspellen dat oudere patiënten lopen bij een operatie, omdat alleen kijken naar hun leeftijd niet goed genoeg was. Ze hadden een manier nodig om te bepalen wie in feite zus #1 was en wie zus #2, en creëerden de Comprehensive Geriatric Assessment die voorafgaand aan de operatie gebruikt moest worden.

In één onderzoek was de kans het grootst dat patiënten zouden overlijden na een coronaire bypassoperatie (CABG), vooral als ze ouder waren dan 65 jaar en/of vrouw waren. Femurfractuurreductie en heupartroplastiek hadden ook een hoge mortaliteitsratio. Patiënten die een TURP of cholecystectomie ondergingen, hadden ook een hogere mortaliteit dan gemiddeld gedurende een jaar na de operatie. Patiënten van 85 jaar en ouder hadden een hogere mortaliteitsratio voor alle procedures.

In een ander onderzoek hadden baby’s en mensen van 65 jaar en ouder minder dan 2 keer zoveel risico als andere patiënten in de postoperatieve periodes van 40 uur en 30 dagen. De auteurs concludeerden dat “deze bevindingen suggereren dat patiënten in extreme leeftijdsgroepen nu relatief goed worden behandeld.” Personen die een nadelige gebeurtenis meemaakten in de periode direct vóór de operatie, evenals personen met een postoperatieve opname op de intensive care (ICU), hadden een hoger risico op overlijden, zowel in de 48 uur na de operatie als binnen 30 dagen na de procedure. De Physical Status-beoordeling van de American Society of Anesthesiologist werd in dit onderzoek geverifieerd als een nauwkeurig hulpmiddel.

Vermijden van een operatie

Het is makkelijk om te zeggen dat ouderen een operatie moeten vermijden, of hun tijd moeten nemen om zich voor te bereiden op een procedure om hun risicofactoren te verlagen, maar de meeste operaties zijn ongepland en noodzakelijk, en kunnen niet oneindig worden uitgesteld. Het vermijden van een operatie wanneer het mogelijk is om een ​​minder invasieve behandeling te ondergaan, is een goed advies voor de patiënt, ongeacht de leeftijd. Dat kan betekenen dat medicatie, fysiotherapie en minder invasieve procedures worden geprobeerd voordat er voor een operatie wordt gekozen.

Elk geval is uniek: alleen omdat het vermijden van een operatie een goed idee is, betekent niet dat het altijd mogelijk is of dat het de verstandigste keuze is. Alleen omdat het vermijden van een operatie een goed idee is, betekent niet dat het altijd mogelijk is of dat het de verstandigste keuze is. Een openhartig gesprek met de chirurg die de procedure aanbeveelt, kan helpen verduidelijken of een operatie absoluut noodzakelijk is of dat er andere behandelingen beschikbaar zijn.

Ouderen eerlijk behandelen

De oudere patiënt verdient dezelfde kwaliteit van zorg en dezelfde toegang tot informatie die nodig is om beslissingen over gezondheidszorg te nemen als jongere patiënten. Dat betekent allereerst dat we geen chirurgische beslissingen mogen nemen op basis van slechts één factor: chronologische leeftijd.

John, 85, heeft blindedarmontsteking. Blindedarmontsteking is zeldzaam bij ouderen, maar het gebeurt wel. Hij faalt bij behandeling met intraveneuze antibiotica, wat de eerste behandeling is in plaats van een operatie in sommige ziekenhuizen. Zijn blindedarmontsteking wordt erger, hij heeft meer pijn, maar de chirurg zegt dat hij geen operatie moet ondergaan omdat hij een hoog risico loopt op fatale complicaties. Dit scenario is belachelijk, maar is een uitstekend voorbeeld van de leeftijdsdiscriminatie waarmee ouderen in het zorgsysteem te maken kunnen krijgen.

John heeft een operatie nodig, ongeacht zijn leeftijd, en de operatie is een levensreddende procedure. Johns leeftijd is op dit punt irrelevant omdat zijn leven afhangt van de procedure. Johns leven zal worden verlengd door de procedure en drastisch worden verkort zonder de procedure. Dezelfde noodzaak voor een operatie is vaak aanwezig voor degenen die een hartoperatie nodig hebben, orthopedische operaties die de patiënt in staat stellen om te blijven lopen, en andere ernstige en noodzakelijke procedures.

Voorbereiding op een operatie wanneer mogelijk

De oudere volwassene, meer dan welke andere leeftijdsgroep dan ook, heeft er veel baat bij om de tijd te nemen om hun gezondheid te “fine-tunen” voorafgaand aan een operatie. Dit betekent het verbeteren van de gezondheid van de patiënt op kleine en grote manieren voorafgaand aan een operatie.

Hoe de gezondheid van de patiënt wordt afgestemd, verschilt per persoon. Het kan betekenen dat de bloedglucosewaarden bij de diabetespatiënt worden verbeterd , dat de pijproker stopt met roken en dat de ijzerwaarden bij de bloedarmoedepatiënt worden verbeterd. Deze inspanning om de gezondheid te verbeteren, zelfs op kleine manieren, betaalt zich enorm uit bij ouderen, omdat ze complicaties na een operatie slecht verdragen. Problemen voorkomen betekent minder fysieke stress voor het lichaam tijdens en na de operatie.

Voorbereiding op herstel na een operatie

Oudere patiënten hebben veel vaker revalidatie nodig, waaronder fysiotherapie , of zelfs een verblijf in een revalidatiecentrum, dan de gemiddelde operatiepatiënt. Ze lopen een groter risico op slaapstoornissen door medicijnen, pijn en een verandering van omgeving, wat op zijn beurt kan bijdragen aan delirium, een vorm van verwarring na een operatie.

Over het algemeen zal de oudere patiënt een langere hersteltijd hebben dan een jongere patiënt en zal hij naar verwachting meer complicaties hebben. Kortom, de oudere operatiepatiënt zal meer ondersteuning nodig hebben dan een jongere, van zowel professionele zorgverleners als andere personen in hun familie- en sociale kringen. Door de hulp van vrienden en familie in te schakelen vóór de operatie, wordt ervoor gezorgd dat aan de behoeften van de patiënt wordt voldaan na de procedure.

Bij de voorbereiding op een operatie kan de oudere patiënt ook nadenken over de regelingen die nodig zijn na de operatie. Als de chirurg bijvoorbeeld aangeeft dat een verblijf in een revalidatiecentrum noodzakelijk is, kan de patiënt de faciliteit kiezen die hij/zij verkiest vóór de operatie, en zelfs bezoeken als hij/zij dat wil.

Deskundigen zijn het erover eens deze geriatrische operatie te vermijden

Meerdere medische raden, groepen artsen die dezelfde specialisatie beoefenen en streven naar de best mogelijke kwaliteit in die specialisaties, raden af ​​om operaties uit te voeren bij oudere patiënten met gevorderde ziekte van Alzheimer of ernstige dementie.

De meeste groepen hanteren een benadering van kwaliteit van leven boven kwantiteit van leven en verzetten zich tegen invasieve en vaak pijnlijke procedures voor personen die zich niet meer bewust zijn van zichzelf. Dit omvat doorgaans levensreddende en levensverlengende procedures, maar verschilt van groep tot groep.

Eén onderwerp waar ze het over eens zijn, is de aanbeveling tegen procedures die kunstmatig levensverlengend zijn voor patiënten die niet langer alert of georiënteerd zijn vanwege dementie. Deze groepen stellen dat interventies zoals een voedingssonde niet geschikt zijn in dit geval van ernstige cognitieve achteruitgang. Onderzoek toont aan dat voedingssondes de levensduur van de gemiddelde patiënt niet verlengen, maar wel het risico op het vormen van decubituszweren (doorligwonden) drastisch verhogen.

De Alzheimer’s Association is het hiermee eens en stelt dat het “ethisch gezien toelaatbaar is om voeding en hydratatie die kunstmatig via een ader of maagsonde wordt toegediend, te onthouden wanneer de persoon met de ziekte van Alzheimer of dementie zich in het eindstadium van de ziekte bevindt en niet langer voedsel of water via de mond kan binnenkrijgen.”

Veel patiënten die er bezwaar tegen hebben dat ze niet aan de beademing of via een voedingssonde hoeven, laten vóór de operatie
een medische verklaring opstellen. Dit is een juridisch document waarin de wensen van de patiënt duidelijk staan ​​vermeld.

Een woord van Health Life Guide

Het is waar dat ouderen vaak meer gezondheidsproblemen hebben dan jongere patiënten, en dat ze wellicht meer behoefte hebben aan een operatie, maar ze worden ook geconfronteerd met leeftijdsgebonden vooroordelen wanneer ze worden beoordeeld op hun medische en chirurgische behoeften. Leeftijd is slechts één aspect van het beoordelen van het risico van een patiënt op een procedure, en zou niet de enige factor moeten zijn die bepaalt of een operatie wordt uitgevoerd of niet. Ja, leeftijd is belangrijk, maar de algehele gezondheid, het niveau van functioneren, de ernst van de aanwezige ziekte en vele andere factoren moeten ook in overweging worden genomen.