Een medicijnformularium, ook wel bekend als een geneesmiddelenlijst, is een lijst met voorgeschreven medicijnen die de voorkeur hebben van uw zorgverzekeraar. Een formularium bestaat uit voorgeschreven medicijnen en bevat doorgaans generieke en merkgeneesmiddelen.
Of het nu gaat om een particuliere verzekeringsmaatschappij , Medicare, Tricare, Medicaid of een ander programma, uw betaler houdt een lijst bij van medicijnen waarvoor hij betaalt. Hij rangschikt ze in niveaus op zijn geneesmiddelenlijst, waarbij niveau 1 de laagste kosten heeft en niveau 4 de hoogste.
Als u een particuliere verzekering of overheidsdekking voor uw medicijnen hebt, kunt u tijd en geld besparen door uzelf te verdiepen in de medicijnlijst van uw verzekeraar.
In dit artikel wordt besproken wat drug formulary-niveaus zijn en hoe medicijnen in de verschillende niveaus worden ingedeeld. Het legt ook uit hoe het drug formulary wordt gemaakt, waar u het drug formulary van uw plan kunt vinden en waar u op moet letten bij het kiezen van een zorgplan.
Inhoudsopgave
Formuleringsniveaus
Een formularium vermeldt doorgaans veel medicijnen en rangschikt ze in groepen die worden beschreven als tiers. Tier 1-medicijnen vereisen doorgaans geen voorafgaande autorisatie en kosten u vaak weinig of geen eigen bijdrage. Hogere tiers vereisen mogelijk goedkeuring van uw verzekering en kunnen u een hoge eigen bijdrage kosten.
- Tier 1 of Tier I: Tier 1-geneesmiddelen zijn doorgaans beperkt tot generieke geneesmiddelen , wat de goedkoopste geneesmiddelen zijn. Soms vallen ook goedkopere merkgeneesmiddelen in deze categorie. Tier 1-geneesmiddelen worden doorgaans automatisch goedgekeurd door uw verzekering en kosten u de laagste eigen bijdragen die uw plan biedt.
- Tier 2 of Tier II: Tier 2 bestaat meestal uit merkgeneesmiddelen of duurdere generieke geneesmiddelen. Uw betaler heeft een lijst met merkgeneesmiddelen die hij prefereert, die doorgaans aan de lage kant zijn qua kosten. Tier 2-geneesmiddelen vereisen mogelijk een voorafgaande autorisatie van uw verzekeringsmaatschappij.
- Tier 3: of Tier III: De duurdere merkgeneesmiddelen kosten meer en worden beschouwd als niet-preferent. Tier 3-geneesmiddelen vereisen doorgaans een voorafgaande autorisatie, waarbij uw zorgverlener aan uw zorgverzekeraar uitlegt waarom u dit specifieke geneesmiddel moet nemen in plaats van een goedkopere optie. Deze geneesmiddelen kosten u een hogere eigen bijdrage dan de lagere niveaus.
- Tier 4 of Tier IV, ook wel specialistische geneesmiddelen genoemd: Dit zijn meestal nieuw goedgekeurde farmaceutische geneesmiddelen die uw betaler wil ontmoedigen vanwege de kosten. Tier 4-geneesmiddelen vereisen bijna altijd voorafgaande autorisatie en bewijs van uw zorgverlener dat u geen goedkopere optie hebt. Uw verzekeraar kan u een specifieke dollar eigen bijdrage toewijzen of kan van u eisen dat u een percentage van de kosten betaalt. Elke verzekeraar heeft zijn eigen beleid met betrekking tot uw tarief als het gaat om tier 4.
Waarom medicijnen in niveaus worden vermeld
De tier-notering van een medicijn is een functie van drie dingen: de werkelijke kosten, de onderhandelde kosten van de betaler en, indien beschikbaar, goedkopere opties. Hoe meer het medicijn de betaler kost, hoe hoger de tier. Een deel van wat de kosten van het medicijn bepaalt, is de medicijnklasse .
Geneesmiddelklasse
Een medicijnklasse beschrijft een groep medicijnen die allemaal dezelfde aandoening behandelen. Verschillende medicijnen in elke medicijnklasse worden in verschillende lagen weergegeven op basis van kosten.
Bijvoorbeeld, de medicijnen die mensen met gastro-oesofageale refluxziekte (GERD) helpen, vallen in een klasse die protonpompremmers of PPI’s wordt genoemd . De minst dure PPI is de generieke, genaamd omeprazol, en deze staat doorgaans vermeld in Tier 1. Sommige van de middengeprijsde merk-PPI’s, zoals Prevacid, staan doorgaans vermeld in Tier 2. De duurste PPI’s, zoals Aciphex of Nexium, staan vermeld in Tier 3.
De onderhandelde kosten van uw betaler
Een betaler kan een prijs onderhandelen met de fabrikant of distributeur van een van de duurdere medicijnen tot een heel laag punt. Als de betaler dat succesvol doet, kan dat medicijn een “preferred brand” worden, wat meestal betekent dat het een Tier 2-medicijn wordt. Als het niet lukt om de prijs laag genoeg te onderhandelen, wordt het medicijn in Tier 3 geplaatst en kost het patiënten meestal ook een hogere eigen bijdrage.
Generieke vs. merknaam
Onderzoeken vergelijken vaak generieke geneesmiddelen met merkgeneesmiddelen in termen van hoe goed ze werken en hoe goed ze worden verdragen. Deze gegevens worden vaak door verzekeraars gebruikt om dure geneesmiddelen op een hoger niveau te plaatsen als generieke geneesmiddelen net zo goed werken. Op dezelfde manier gebruiken zorgverleners het vaak als bewijs voor verzoeken om voorafgaande autorisatie wanneer ze zich zorgen maken dat een generiek geneesmiddel mogelijk niet zo goed werkt als een merkgeneesmiddel.
Hoe wordt een geneesmiddelenformule opgesteld?
Het geneesmiddelenformulier wordt voortdurend bijgewerkt naarmate de markt verandert. Een commissie voor farmacie en therapie (P&T) houdt toezicht op en keurt wijzigingen in de geneesmiddelenlijst goed. Deze commissie kan bestaan uit een reeks zorgverleners, waaronder artsen, apothekers en verpleegkundigen, evenals juridische experts en beheerders.
De P&T-commissie beslist welke geneesmiddelen op de lijst voorkomen en welke niet op de lijst voorkomen. Dit zijn geneesmiddelen die geen categorie krijgen.
Wat u moet doen als uw medicatie niet op de geneesmiddelenlijst van uw zorgverzekeraar staat
Als u een geneesmiddel nodig hebt dat niet op de formulariumlijst staat en dat de betaler niet vergoedt, moet u mogelijk terugvallen op een uitzonderingsbeleid op de formulariumlijst waarin wordt aangetoond waarom dit niet-geprefereerde geneesmiddel noodzakelijk is voor uw behandeling.
Voor geneesmiddelen die in hogere tiers vallen, kunt u ook een tiering-uitzondering indienen. Als deze uitzondering wordt goedgekeurd, wordt een niet-voorkeursgeneesmiddel naar een lagere tier verplaatst, waardoor het goedkoper verkrijgbaar wordt.
Of u nu een uitzondering op de formulary of de tiering aanvraagt, dit zijn de stappen die u moet volgen:
- Neem contact op met uw zorgverzekeraar: Elke verzekeringsmaatschappij heeft een ander proces voor uitzonderingen. Neem contact op met uw zorgverzekeraar voor meer informatie over hoe dit proces werkt.
- Dien een verklaring in: U of uw voorschrijver kan een verklaring indienen bij de sponsor van uw ziektekostenverzekering. De verklaring legt de reden uit voor de formulary- of tiering-uitzondering. Het voorkeursgeneesmiddel kan bijvoorbeeld minder effectief zijn dan het niet-formularygeneesmiddel of het kan bijwerkingen hebben.
- Wacht op een reactie: Uw verzoek wordt beoordeeld. Als de sponsor van het plan vaststelt dat het door u aangevraagde medicijn een medische noodzaak is , zal hij uw verzoek om een uitzondering honoreren.
- Beroep bij afwijzing: Als uw verzoek niet wordt goedgekeurd, kunt u nog steeds beroep aantekenen. Als u ervoor kiest om intern beroep aan te tekenen, doet u dit via uw verzekeraar.
Het alternatief is om een externe beoordeling in te dienen bij een derde partij. In staten die geen wetten hebben die het externe beoordelingsproces regelen, zijn federale wetten van toepassing. Hoe dan ook, uw verzekeraar is verplicht om de beslissing van de externe beoordelaar te accepteren.
Waar kan ik de geneesmiddelenlijst van mijn zorgverzekeraar vinden?
Elke zorgverzekeraar zal zijn formularium aan u beschikbaar stellen omdat ze willen dat u het heeft en gebruikt. Uw lage eigen bijdrage vertaalt zich doorgaans in lage kosten voor uw verzekeraar. Het volledige formularium is vaak beschikbaar op de website van een verzekeraar, of u kunt het klantenservicenummer bellen en vragen of ze het naar u willen opsturen.
Verschillende zorgverzekeraars vermelden niet dezelfde medicijnen op dezelfde niveaus, omdat de toewijzing van niveaus van elke betaler afhankelijk is van de onderhandelde kosten met medicijnfabrikanten. Als betaler A een lagere prijs voor een specifiek merkgeneesmiddel kan onderhandelen dan betaler B onderhandelt, dan mag betaler A dat merk op niveau 2 vermelden, terwijl betaler B het op niveau 3 mag vermelden.
Het is niet ongebruikelijk dat een betaler wijzigingen aanbrengt in zijn formulary of een medicijn van de ene naar de andere laag verplaatst. Als u een medicijn dagelijks of regelmatig gebruikt, kunt u op de hoogte worden gesteld wanneer er een verschuiving plaatsvindt. Controleer elk jaar tijdens de open inschrijving, wanneer u de mogelijkheid hebt om wijzigingen aan te brengen in uw dekkingsplan, of uw medicijn van positie is veranderd in de formulary van de betaler.
Tips voor het kiezen van een zorgplan
Als u regelmatig medicijnen gebruikt, is het belangrijk dat u een ziektekostenverzekering heeft die bij uw behoeften past.
Wanneer u een zorgplan kiest , bezoek dan de website van de aanbieder om te zien of de geneesmiddelenlijst online beschikbaar is. U kunt ook de verzekeringsmaatschappij bellen om te zien wat er gedekt is. De geneesmiddelenlijst kan worden verstrekt in materialen die u krijgt met betrekking tot uw plan, zoals de samenvatting van voordelen en dekking.
- Vergelijk de medicijnen die u gebruikt met de medicijnen die op de geneesmiddelenlijst van uw zorgverzekeraar staan.
- Controleer wat de out-of-pocket kosten zouden zijn. Dit is gebaseerd op het dekkingsniveau van uw zorgplan.
Samenvatting
Een geneesmiddelenformularium, of geneesmiddelenlijst, is een lijst met voorgeschreven medicijnen die door zorgverzekeringen worden gedekt. Deze lijst verschilt per zorgverzekeraar en wordt voortdurend bijgewerkt om veranderingen in de markt te weerspiegelen.
Als u een basiskennis hebt van medicijnklassen en prijsniveaus, kunt u met uw zorgverlener samenwerken om het medicijn te kiezen dat u het minst kost. Voor medicijnen die niet op de medicijnlijst staan, kunt u een uitzonderingsverzoek indienen, waarin u de medische reden uitlegt waarom u een medicijn nodig hebt dat niet op de lijst staat.
Bekijk de voorschriftklasse en vind de positie van uw medicatie in het formulier van uw betaler om er zeker van te zijn dat u het medicijn krijgt dat u nodig hebt voor de laagste kosten die u zelf moet betalen. Praat met uw voorschrijver of zorgverzekeraar als u hulp nodig hebt bij het krijgen van een voorgeschreven medicijn dat niet door uw plan wordt gedekt.