Reforma opieki zdrowotnej jest kontrowersyjnym tematem politycznym w USA od wielu lat i nabiera kształtów, aby odegrać ważną rolę w wyborach prezydenckich i kongresowych w 2020 r. Czego chce każda partia? Przyjrzyjmy się, w jaki sposób priorytety Partii Demokratycznej i Partii Republikańskiej mogą wpłynąć na Twoje ubezpieczenie zdrowotne.
Spis treści
Powszechne ubezpieczenie kontra reformy rynkowe
Demokraci generalnie nadal popierają Affordable Care Act (ACA), ale chcieliby naprawić jego wady i ogólnie ulepszyć prawo. Demokraci chcą upoważnić stany do korzystania z zwolnień z innowacji (1332 zwolnień) w celu stworzenia własnych podejść do reformy opieki zdrowotnej, które są tak samo dobre — lub lepsze — od obecnego systemu. Wielu Demokratów popiera również naprawienie „rodzinnej usterki” ACA poprzez oparcie obliczeń dostępności dla ubezpieczenia sponsorowanego przez pracodawcę na składkach rodzinnych, a nie tylko na składkach pracowniczych, a większość popiera również rozszerzenie dopłat do składek na wyższe przedziały dochodów w celu złagodzenia urwiska dopłat.
Jednak Demokraci coraz częściej popierają również pomysł przejścia na jakiś rodzaj powszechnego systemu ubezpieczeń . Wszyscy Demokraci, którzy ubiegali się o nominację prezydencką w 2020 r., byli za powszechnym ubezpieczeniem, chociaż mieli różne opinie na temat tego, czy powinniśmy przejść całkowicie na system płatnika jednolitego, czy też skorzystać z kombinacji państwowego i prywatnego ubezpieczenia zdrowotnego ( to narzędzie Kaiser Family Foundation pozwala porównać różne propozycje obok siebie).
Joe Biden, który zdobył nominację Demokratów na prezydenta, ma platformę opieki zdrowotnej , którą można by uznać za „ACA 2.0”. Wymaga ona różnych ulepszeń prawa, takich jak dodanie opcji publicznej i wyeliminowanie obecnego pułapu dochodów (400% poziomu ubóstwa) w zakresie kwalifikowalności do dopłat do składek . Plan Bidena przewiduje również, że dopłaty do składek będą obliczane na podstawie oczekiwania, że ludzie będą płacić niższy procent swoich dochodów za swoje ubezpieczenie, a dopłaty będą obliczane na podstawie planu złotego, a nie srebrnego . Zmiany te zwiększyłyby wysokość dopłat, jakie otrzymują ludzie, a tym samym ułatwiłyby ludziom zapewnienie sobie bardziej kompleksowego ubezpieczenia.
Propozycja Bidena dotycząca opieki zdrowotnej zakłada również położenie kresu nieoczekiwanym rozliczeniom salda, bezpłatne ubezpieczenie w ramach opcji publicznej dla osób, które utknęły w luce w pokryciu kosztów programu Medicaid (w stanach, które odmawiają rozszerzenia programu Medicaid) oraz umożliwienie Medicare negocjowania cen z firmami farmaceutycznymi.
Propozycja Bidena spełnia większość postulatów, o które wielu Demokratów apelowało przez ostatnią dekadę, aby ulepszyć ustawę ACA. Zostały one uwzględnione w oficjalnym programie reformy opieki zdrowotnej Partii Demokratycznej na rok 2020. Chociaż Biden nie opowiada się za powszechnym ubezpieczeniem zdrowotnym Medicare ani podejściem opartym na jednym płatniku , jego propozycje zakładają znaczącą reformę opieki zdrowotnej, której celem jest zapewnienie bardziej powszechnego dostępu do ubezpieczenia.
Partia Republikańska nie wprowadziła nowej platformy opieki zdrowotnej na rok 2020, zamiast tego posługuje się tą samą platformą, z której korzystała w 2016 r. Ogólnie rzecz biorąc można się więc spodziewać, że ich podejście będzie takie samo, jak w ciągu ostatnich kilku lat.
Administracja Trumpa i większość kongresmenów republikańskich rozpoczęło 2017 r. z zamiarem uchylenia jak największej części ACA i rozpoczęcia od nowa z nowym podejściem. Jednak te wysiłki były w dużej mierze nieskuteczne w 2017 r. i w większości odeszły od stołu, gdy Demokraci przejęli kontrolę nad Izbą Reprezentantów (GOP odniosła sukces w uchyleniu indywidualnej kary mandatowej ACA , a uchylenie weszło w życie na początku 2019 r.).
Podczas gdy wielu w GOP nadal chciałoby, aby ACA zostało rozwiązane, administracja Trumpa podchodzi do tego z regulacyjnego punktu widzenia, odkąd podejście ustawodawcze zawiodło. Administracja rozszerzyła dostęp do krótkoterminowych planów i stowarzyszonych planów zdrowotnych (obecnie w zawieszeniu prawnym), zachęciła stany do wdrożenia wymogów pracy dla beneficjentów Medicaid (również w zawieszeniu prawnym) i złagodziła zasady dotyczące zwolnień 1332. Ogólnie rzecz biorąc, republikanie są raczej przeciwni idei systemu jednolitego płatnika i preferują podejścia „wolnego rynku” do reformy opieki zdrowotnej, z niewielką interwencją rządu.
Administracja Trumpa i niektóre stany rządzone przez Partię Republikańską również aktywnie działają na rzecz uchylenia ustawy ACA w systemie sądowniczym. Rozpatrzenie pozwu przez Sąd Najwyższy zaplanowano na jesień 2020 r.
Przyjrzyjmy się, jak każda ze stron podchodzi do kilku ważnych aspektów naszego obecnego systemu opieki zdrowotnej:
Rozszerzenie Medicaid
Rozszerzenie Medicaid jest kamieniem węgielnym ACA i stanowi znaczną część wzrostu liczby Amerykanów, którzy mają ubezpieczenie zdrowotne. ACA wezwała do rozszerzenia Medicaid w każdym stanie, aby zapewnić ochronę osobom z dochodem gospodarstwa domowego do 138% poziomu ubóstwa.
Jednak Sąd Najwyższy orzekł w 2012 r., że rozszerzenie programu Medicaid będzie opcjonalne dla stanów, a do 2020 r. nadal było 14 stanów, które nie zaakceptowały federalnego finansowania na rozszerzenie programu Medicaid, chociaż dwa (Missouri i Oklahoma) zrobią to do połowy 2021 r. po tym, jak wyborcy zatwierdzili inicjatywy referendalne dotyczące rozszerzenia programu Medicaid w 2020 r. W 13 z tych 14 stanów ( wszystkich oprócz Wisconsin ) istnieje luka w pokryciu spowodowana odmową rozszerzenia programu Medicaid przez stany; około 2,3 miliona ludzi utknęło bez dostępu do Medicaid LUB dopłat do składek w tych stanach.
Demokraci generalnie chcą naciskać na rozszerzenie Medicaid w ramach ACA w stanach, które jeszcze nie rozszerzyły zasięgu, i sprzeciwiają się propozycjom blokowego przyznania finansowania Medicaid stanom (propozycje blokowego przyznania dotacji obejmują wyeliminowanie obecnego systemu federalnych funduszy dopasowujących opartych na finansowaniu Medicaid stanowym i zamiast tego przyznanie stanom określonej kwoty funduszy federalnych do wykorzystania według własnego uznania na ich program Medicaid). Platforma opieki zdrowotnej Bidena wzywa rząd do zapewnienia bezpłatnej opieki w ramach nowego planu opcji publicznej dla osób, które nie kwalifikują się do Medicaid po prostu dlatego, że ich stany odmówiły rozszerzenia zasięgu w ramach ACA.
Niektórzy Demokraci chcieliby pójść o krok dalej i wdrożyć programy dopłat do Medicaid, które pozwalałyby każdemu — lub przynajmniej niektórym dodatkowym osobom, w zależności od propozycji — na zakup ubezpieczenia w ramach programu Medicaid danego stanu, nawet jeśli w innym przypadku nie kwalifikowałyby się do Medicaid (w większości przypadków Medicaid jest obecnie świadczony uprawnionym osobom bez składek, ale programy dopłat do Medicaid opierałyby się na tym, że osoby, które w innym przypadku nie kwalifikują się do Medicaid, płacą składki za ubezpieczenie).
Republikanie generalnie popierają uchylenie ACA, co obejmowałoby uchylenie rozszerzenia Medicaid. Ich preferowanym podejściem do Medicaid jest przyznawanie bloków i limity finansowania per capita, a platforma partyjna z 2016 r. zauważyła, że pozwoliliby stanom na modernizację Medicaid poprzez przyznawanie bloków programu bez żadnych ograniczeń. Republikanie są również zazwyczaj za wymogami dotyczącymi pracy dla dorosłych bez niepełnosprawności i osób starszych zapisanych do Medicaid. Zostały one wdrożone lub zatwierdzone w kilku stanach w ciągu ostatnich kilku lat, ale żadne z nich nie weszło w życie w 2020 r. (z powodu uchylenia ich przez sądy lub zawieszenia ich przez stany w wyniku pozwów sądowych i/lub pandemii COVID-19).
Konta oszczędnościowe na cele zdrowotne
Konta oszczędnościowe na cele zdrowotne (HSA) to konta z korzyściami podatkowymi, z których ludzie mogą korzystać, aby oszczędzać pieniądze na pokrycie przyszłych kosztów opieki zdrowotnej. Stanowią one trio oszczędności podatkowych:
- Pieniądze wpłacone na konto można odliczyć od podatku (lub odliczyć całkowicie przed opodatkowaniem, jeśli wpłacasz pieniądze na konto HSA poprzez potrącenie z wynagrodzenia).
- Pieniądze na koncie rosną wolne od podatku.
- Nadal nie płacisz podatku od wypłaconych pieniędzy, o ile wykorzystasz je na pokrycie kwalifikowanych wydatków medycznych (niektórzy używają tych kont jak tradycyjnych kont IRA, ponieważ pieniądze można wypłacić na cele inne niż wydatki medyczne bez kary po ukończeniu 65. roku życia. Jednak w takim przypadku wypłaty podlegałyby zwykłemu podatkowi dochodowemu).
Obecne przepisy IRS zezwalają na wpłaty na HSA wyłącznie osobom posiadającym kwalifikujące się do HSA plany zdrowotne z wysoką kwotą odliczenia (HDHP), przy czym obowiązują limity wpłat: w 2020 r. maksymalna kwota, jaką możesz wpłacić na HSA, wynosi 3550 USD dla osoby fizycznej lub 7100 USD, jeśli Twoje ubezpieczenie HDHP obejmuje rodzinę. (W 2021 r. kwoty te wzrosną do 3600 USD i 7200 USD).
Chociaż HSA są z pewnością przydatnym narzędziem do finansowania przyszłych kosztów opieki zdrowotnej — a ich korzyści podatkowe są znaczące — musimy pamiętać, że ich użyteczność ogranicza się do zdolności i chęci danej osoby do finansowania konta. W związku z tym są one preferowane przez osoby o wyższych dochodach.
Chociaż Demokraci nie skupiają się na HSA tak bardzo jak Republikanie, ustawa Medicare for America (ustawa o powszechnym ubezpieczeniu z bardziej stopniowymi wytycznymi wdrażania niż ustawa o jednolitym płatniku Medicare for All), która została wprowadzona w 2019 r., wzywała do wyeliminowania odliczenia podatkowego HSA po zakończeniu 2023 r. (należy zauważyć, że ustawa ta nie ma szans na przejście w Senacie, dopóki jest pod kontrolą Partii Republikańskiej, ale można ją postrzegać jako wyznacznik kierunku, w którym Demokraci mogliby poprowadzić reformę opieki zdrowotnej, jeśli uzyskają wystarczające wsparcie legislacyjne). Jednak program Partii Demokratycznej na 2020 r. w ogóle nie odnosi się do HSA.
Republikanie z kolei uważają HSA za potencjalne rozwiązanie reformy opieki zdrowotnej. Pierwszy wiersz strony Trumpa poświęconej opiece zdrowotnej w trakcie kampanii w 2016 r. głosił: „ Uchyl i zastąp Obamacare kontami oszczędnościowymi na cele zdrowotne ”. Zaproponowali różne zmiany , w tym wyższe limity wpłat (być może zgodne z odliczeniem HDHP), mniej ograniczeń dotyczących tego, kto może wpłacać składki na HSA, oraz łagodniejsze zasady dotyczące tego, jak fundusze HSA mogą być wykorzystywane bez podatków lub kar.
Dopłaty do składek i przystępność cenowa
Dopłaty do składek (ulgi podatkowe od składek) ACA zostały zaprojektowane tak, aby utrzymać przystępne ceny ubezpieczeń zdrowotnych dla osób, które kupują własne ubezpieczenie na rynku indywidualnym . Składki na plany na rynku indywidualnym wzrosły niepokojąco w latach 2017 i 2018, chociaż były znacznie bardziej stabilne w latach 2019, i 2020, , a zmiany stawek na 2021 r. wydają się być w większości skromne. Jednak składki dla osób, które nie kwalifikują się do dopłat do składek, nadal mogą stanowić znaczną część ich dochodów.
Jednakże rynek indywidualny stanowi bardzo niewielki segment populacji, a wzrosty stawek były znacznie bardziej stonowane w całej populacji (w tym w przypadku osób korzystających z ubezpieczenia zdrowotnego sponsorowanego przez pracodawcę , Medicaid i Medicare , które stanowią zdecydowaną większość populacji).
Demokraci zaproponowali różne strategie, aby uczynić ubezpieczenie i opiekę przystępnymi cenowo. Propozycja Joe Bidena dotycząca opieki zdrowotnej obejmuje większe dopłaty do składek, które byłyby oparte na koszcie złotego planu referencyjnego (zamiast obecnego srebrnego planu referencyjnego) i oparte na tym, że ludzie płaciliby tylko 8,5% swojego dochodu za ten plan (zamiast obecnych 9,86%, które początkowo wynosiło 9,5%, gdy wdrożono ACA, ale od tego czasu zostało zindeksowane o inflację). Propozycja Bidena wyeliminowałaby również górny pułap dochodów ACA dla kwalifikowalności do dopłat do składek (obecnie 400% poziomu ubóstwa lub 104 800 USD dla czteroosobowej rodziny w 2021 r.) i zapewniłaby dopłaty każdemu, kto w przeciwnym razie musiałby zapłacić więcej niż 8,5% swojego dochodu za złoty plan referencyjny. Wyeliminowałoby to „ urwisko dopłat ”, które obecnie istnieje dla niektórych zapisanych osób.
Program Partii Demokratycznej na rok 2020 zakłada utworzenie „publicznego” planu zdrowotnego, który konkurowałby z prywatnymi ubezpieczycielami zdrowotnymi w celu obniżenia cen i obniżenia wieku uprawniającego do korzystania z programu Medicare z 65 do 60 lat.
Wielu Demokratów chce również dać rządowi prawo do blokowania podwyżek stawek, które są uznawane za nieuzasadnione. Obecnie, aby mieć program „skutecznego przeglądu stawek”, stan — lub rząd federalny — musi jedynie przejrzeć proponowane stawki i ustalić, czy są uzasadnione, czy nie. Jednak dopóki stan nie uchwali przepisów, które pozwolą mu blokować nieuzasadnione stawki, nie ma na to wbudowanych przepisów. Należy jednak zauważyć, że obecne przepisy dotyczące współczynnika strat medycznych wymagają, aby ubezpieczyciele wysyłali zwroty członkom, jeśli ich koszty administracyjne pochłoną ponad 20% składek; tworzy to pewną wbudowaną ochronę przed zawyżaniem cen w celu zwiększenia zysków lub wynagrodzeń kadry kierowniczej.
Republikanie zaproponowali umożliwienie osobom fizycznym pełnego odliczania składek na ubezpieczenie zdrowotne od podatków, co obniżyłoby rzeczywisty koszt ubezpieczenia. Składki na ubezpieczenie zdrowotne sponsorowane przez pracodawcę są obecnie płacone przed opodatkowaniem, a osoby samozatrudnione mogą odliczać swoje składki. Jednak osoby niebędące samozatrudnionymi, które kupują własne ubezpieczenie zdrowotne, nie mogą obecnie odliczać swoich składek, chyba że rozliczają szczegółowo swoje odliczenia. Jeśli rozliczają szczegółowo, mogą odliczać tylko wydatki medyczne — w tym składki — przekraczające 10% ich dochodu (próg ten wynosił wcześniej 7,5% i powróci do 7,5% od 2021 r.). Jest to znacznie mniej korzystne dla osób fizycznych niż obecne zasady dotyczące ubezpieczeń sponsorowanych przez pracodawcę i osób samozatrudnionych, zwłaszcza teraz, gdy standardowa kwota odliczenia została zwiększona, a rozliczanie szczegółowe nie jest opłacalne dla zdecydowanej większości podatników.
Republikanie chcą również umożliwić ludziom zakup ubezpieczenia zdrowotnego w różnych stanach, aby zwiększyć konkurencję i obniżyć ceny. Nie jest jednak jasne, czy ubezpieczyciele byliby zainteresowani rozszerzeniem obecnych obszarów zasięgu, ze względu na wyzwania związane z budową sieci w nowym obszarze.
Pojawiają się również pytania o kontrolę regulacyjną, ponieważ obecne ustalenia pozwalają Komisarzowi ds. Ubezpieczeń każdego stanu regulować wszystkie plany sprzedawane w danym stanie (nawet jeśli firmy ubezpieczeniowe często mają siedzibę w innym stanie), co oznacza, że ubezpieczyciele muszą modyfikować zakres ochrony oferowany w każdym stanie, aby był zgodny z przepisami stanowymi. Gdyby ta kontrola regulacyjna została wyeliminowana w przypadku planów spoza stanu, ochrona konsumentów prawdopodobnie spadłaby, ponieważ ubezpieczyciele decydowaliby się na siedzibę w stanach o luźnych przepisach.
Korzystając z uprawnień regulacyjnych, administracja Trumpa złagodziła zasady dotyczące krótkoterminowych planów zdrowotnych , pozwalając im na początkowe okresy do roku i całkowity czas trwania, wliczając odnowienia, do 36 miesięcy (ale stany mogą nadal ustalać bardziej restrykcyjne zasady, a większość tak zrobiła). Krótkoterminowe plany zdrowotne są znacznie mniej solidne niż plany zdrowotne zgodne z ACA pod względem zakresu i świadczeń, ale oznacza to również, że są tańsze. Dlatego też wielu członków Partii Republikańskiej ogłosiło je rozwiązaniem problemów z przystępnością cenową planów zdrowotnych zgodnych z ACA dla osób, które nie kwalifikują się do dopłat do składek. Jednak brak pokrycia kosztów chorób przewlekłych i podstawowych świadczeń zdrowotnych niepokoi wielu obrońców praw konsumentów, a ekspansji tych planów sprzeciwiają się Demokraci.
Administracja Trumpa złagodziła również zasady dotyczące planów zdrowotnych dla stowarzyszeń, aby te plany (które nie muszą przestrzegać wielu zasad ACA dotyczących indywidualnych i małych grupowych planów zdrowotnych) stały się bardziej dostępne dla małych firm i osób samozatrudnionych. Sędzia federalny unieważnił nowe zasady w 2019 r., ale administracja Trumpa złożyła apelację.
Administracja złagodziła również zasady dotyczące zwolnień 1332, aby ułatwić stanom obejście niektórych zasad i wymogów ACA. Mają nadzieję, że stany podejmą innowacyjne podejścia, aby obniżyć składki na ubezpieczenie zdrowotne, ale istnieją powszechne obawy, że osoby z wcześniej istniejącymi schorzeniami mogą skończyć z wyższymi składkami i mniej realistycznym dostępem do ubezpieczenia zdrowotnego i opieki zdrowotnej.
Środki antykoncepcyjne i aborcja
Ogólnie rzecz biorąc, istnieje dość silny podział między Demokratami i Republikanami, jeśli chodzi o debatę na temat aborcji. Platforma Partii Demokratycznej stwierdza, że „każda kobieta powinna mieć dostęp do wysokiej jakości usług opieki zdrowotnej w zakresie rozrodczości, w tym bezpiecznej i legalnej aborcji”. podczas gdy GOP jest „zdecydowanie przeciwna” aborcji. Administracja Trumpa sfinalizowała przepis w 2019 r., który uniemożliwia Planned Parenthood i podobnym organizacjom otrzymywanie federalnego finansowania z tytułu X, ale platforma Partii Demokratycznej na 2020 r. wzywa do cofnięcia tej zmiany przepisów.
Poprawka Hyde’a obowiązuje od 1976 r. i w większości przypadków zakazuje wykorzystywania funduszy federalnych do płacenia za aborcję. Podczas gdy program Partii Demokratycznej wzywa do uchylenia poprawki Hyde’a i kodyfikacji sprawy Row v. Wade, ustawodawców republikańskich ogólnie popiera uczynienie poprawki Hyde’a stałą (obecnie musi być ona stale zatwierdzana w ramach procesu budżetowego).
Demokraci generalnie popierają zapis ACA, zgodnie z którym wszystkie plany ubezpieczeń zdrowotnych muszą obejmować środki antykoncepcyjne bez konieczności dopłacania, a przywódcy Demokratów odegrali kluczową rolę w udostępnieniu antykoncepcji awaryjnej bez recepty.
Jednak administracja Trumpa wydała w 2018 r. wytyczne, które ułatwiają pracodawcom powoływanie się na obiekcje moralne lub religijne w celu uniknięcia zapewnienia pokrycia kosztów antykoncepcji w ramach swoich planów zdrowotnych.
Istniejące wcześniej schorzenia
ACA zmieniła oblicze indywidualnego ubezpieczenia zdrowotnego, czyniąc je gwarantowanym w każdym stanie, niezależnie od istniejących wcześniej schorzeń . Grupowe plany ubezpieczenia zdrowotnego (tj. plany sponsorowane przez pracodawcę) musiały już obejmować istniejące wcześniej schorzenia, ale mogły narzucać okresy karencji na istniejące wcześniej schorzenia przed 2014 r. (dla jasności, ubezpieczyciele mogli pobierać od pracodawców wyższe składki w wielu stanach na podstawie historii roszczeń grupy, ale poszczególni pracownicy nie mogli zostać odrzuceni z planu grupy z powodu istniejących wcześniej schorzeń).
Teraz, gdy ACA zostało wdrożone, schorzenia przewlekłe są objęte wszystkimi planami (z wyjątkiem planów indywidualnych objętych ochroną praw nabytych i planów objętych ochroną praw nabytych, z których żaden nie może zostać zakupiony przez nowych ubezpieczonych) bez żadnych okresów oczekiwania. Pracodawcy nadal mogą mieć okres oczekiwania do 90 dni przed wejściem w życie ochrony, ale gdy już to nastąpi, schorzenia przewlekłe są objęte ochroną bez dodatkowego okresu oczekiwania .
Demokraci chcą zachować ACA lub rozszerzyć ją, przechodząc na powszechne ubezpieczenie, być może z podejściem jednego płatnika. Wszystkie opcje popierane przez Demokratów obejmują pełną ochronę osób z chorobami przewlekłymi.
Gdy republikańscy ustawodawcy wzywali do uchylenia ACA w 2017 r., mówiono o ożywieniu stanowych puli wysokiego ryzyka, aby służyć konsumentom z chorobami przewlekłymi. Jednak pule te nie działały szczególnie dobrze w czasach przed ACA z powodu braku funduszy.
Jednym z podejść, które zyskało dwupartyjne poparcie, jest reasekuracja, która jest czasami określana jako „niewidzialna pula wysokiego ryzyka”. Pomysł polega na tym, że gdy ubezpieczyciele mają członków ze szczególnie wysokimi kosztami leczenia, program reasekuracji pokrywa znaczną część rachunku. Dzięki temu składki są niższe dla wszystkich, ponieważ całkowite koszty roszczeń, które firma ubezpieczeniowa musi zapłacić, są niższe niż byłyby bez programu reasekuracji. Od 2021 r. 14 stanów będzie prowadzić własne programy reasekuracji, z których wszystkie mają w rezultacie niższe indywidualne składki rynkowe. Reasekuracja okazała się solidnym sposobem ochrony osób z chorobami przewlekłymi, a jednocześnie uczynienia pokrycia bardziej przystępnym cenowo, chociaż należy zauważyć, że poprawa przystępności cenowej jest gwarantowana tylko dla osób, które płacą pełną cenę za swoje pokrycie. W przypadku osób otrzymujących dopłaty do składek reasekuracja może czasami skutkować wyższą składką po dopłatach, w zależności od tego, jak zmienia się koszt planu referencyjnego w danym obszarze.
Ale są inne podejścia, które były politycznymi piorunochronami, w tym decyzja administracji Trumpa o złagodzeniu zasad dotyczących krótkoterminowych planów zdrowotnych , planów zdrowotnych stowarzyszeń i zwolnień 1332. Wszystkie te zasady budzą obawy dotyczące chorób przewlekłych, ponieważ rozszerzają dostęp do planów, które po prostu nie obejmują chorób przewlekłych (w szczególności polis krótkoterminowych) lub mają mniej solidne świadczenia, a zatem mogą nie być atrakcyjne dla osób z chorobami przewlekłymi (plany zdrowotne stowarzyszeń mogą należeć do tej kategorii). Obawą jest zatem to, że grupa osób pozostających na rynku zgodnym z ACA może być mniej zdrowa, ponieważ plany niezgodne z ACA są atrakcyjne tylko dla osób, które nie mają chorób przewlekłych. To z kolei może skutkować wyższymi składkami na rynku zgodnym z ACA, popychając więcej zdrowych osób do planów niższej jakości, do których zachęcają nowe przepisy.
Koszty leków na receptę
Demokraci chcą ograniczyć miesięczne koszty leków na receptę, które każdy musi ponieść (obawa dotyczy drogich leków specjalistycznych, które są zazwyczaj objęte współubezpieczeniem — procentem od kosztu — a nie stałą dopłatą; niektóre stany już wprowadziły limity kosztów leków na receptę, które każdy musi ponieść sam).
Demokraci chcą również położyć kres praktyce „płacenia za opóźnienie” (która uniemożliwia wprowadzenie na rynek tanich leków generycznych), znieść obowiązujący obecnie zakaz negocjowania cen leków przez Medicare z producentami farmaceutycznymi oraz zezwolić Amerykanom na kupowanie leków na receptę w innych krajach.
W 2019 roku Izba Reprezentantów, w której większość stanowią Demokraci, uchwaliła ustawę, która ułatwiłaby wprowadzanie na rynek leków generycznych, choć dodano również różne przepisy mające na celu wzmocnienie ustawy ACA, co spowodowało, że zyskała ona bardzo niewielkie poparcie Partii Republikańskiej dla tego środka. Republikanów w Izbie Reprezentantów ogólnie poparło przepisy ustawy, których celem było obniżenie kosztów leków na receptę (choć tylko nieznacznie, ponieważ ustawa nie wprowadza istotnych zmian), ale większość nie była skłonna zaakceptować całego projektu ustawy ze względu na przepisy dotyczące wzmocnienia i ulepszenia ustawy ACA.
Podczas kampanii w 2016 r. Trump powiedział, że chce negocjować koszty z przemysłem farmaceutycznym i umożliwić import tańszych leków z innych krajów. Jednak jego stanowisko w sprawie negocjowania cen leków zmieniło się na początku 2017 r. W 2018 r. zaproponował pomysł, aby Medicare mógł ustalać koszty leków na receptę na podstawie tego, ile płacą za nie inne kraje uprzemysłowione, a koncepcja większej kontroli regulacyjnej nad cenami leków na receptę zyskiwała dwupartyjne poparcie do 2019 r. W 2020 r. prezydent Trump podpisał cztery rozporządzenia wykonawcze, które administracja określiła jako „historyczne działanie mające na celu obniżenie cen leków dla Amerykanów”, ale oczekuje się, że wpływ tych rozporządzeń wykonawczych będzie mieszany.