Anatomia nerwu pachowego

Nerw pachowy, zwany również nerwem okalającym, wyłania się z tylnego pasma sieci nerwów zwanej splotem ramiennym tuż na poziomie pachy. Jest to główny nerw obwodowy ramienia, przenoszący włókna z piątego i szóstego kręgu szyjnego (C5 i C6), które znajdują się w pobliżu podstawy szyi. Głównym celem nerwu pachowego jest dostarczanie funkcji nerwowych do stawu barkowego i trzech mięśni w ramieniu, ale unerwia on również część skóry w tym obszarze.

Anatomia

Z wyjątkiem nerwów czaszkowych wszystkie nerwy w ciele odchodzą od rdzenia kręgowego, wychodzą spomiędzy kręgów, a następnie rozgałęziają się dalej, biegnąc do różnych mięśni i innych struktur w całym ciele.

Nerw pachowy bierze swoją nazwę od pachy, która jest medyczną nazwą pachy. Masz dwa, po jednym po każdej stronie (jak w przypadku większości nerwów). Jednak zazwyczaj określa się je jako pojedynczy nerw lub jako lewy lub prawy nerw pachowy, gdy trzeba określić stronę.

Po opuszczeniu kręgosłupa nerw pachowy biegnie za tętnicą pachową i dalej w dół do dolnej krawędzi mięśnia podłopatkowego na łopatce. Zakręca do tyłu i biegnie w dół ramienia wzdłuż tylnej tętnicy okalającej ramię.

Następnie nerw przechodzi przez obszar zwany przestrzenią czworokątną, po czym dzieli się na gałęzie końcowe:

• Gałąź przednia (lub „górna”) , która owija się wokół szyjki kości ramiennej ( śmieszna kość) i przechodzi pod mięśniem naramiennym (trójkątny mięsień barku i górnej części ramienia). Następnie łączy się z przednią krawędzią mięśnia naramiennego. Oddaje również kilka małych gałęzi, które są skórne, co oznacza, że ​​obsługują skórę w tym obszarze.
• Gałąź tylna (lub „dolna”) , która unerwia mięśnie obłe mniejsze i dolną część mięśnia naramiennego; wchodzi do głębokiej powięzi i staje się górnym bocznym nerwem skórnym. Następnie owija się wokół dolnej krawędzi mięśnia naramiennego i łączy się ze skórą na dolnych dwóch trzecich mięśnia, i pokrywa długą głowę mięśnia trójgłowego ramienia.
• Gałąź stawowa , która rozpoczyna się od pnia nerwu pachowego i wchodzi do stawu ramienno-łopatkowego, który znajduje się w ramieniu, poniżej mięśnia podłopatkowego.

Przestrzeń czworokątna to niewielki obszar łopatki tuż nad pachą, gdzie znajduje się przerwa w mięśniach. Ta przerwa zapewnia przestrzeń dla nerwów i naczyń krwionośnych, aby mogły przejść do ramienia.

Wariacje anatomiczne

Ważne jest, aby chirurdzy byli świadomi możliwych zmian w przebiegu nerwów, aby mogli uniknąć ich uszkodzenia w trakcie zabiegów.

W raporcie przypadku z 2016 r. pracownicy służby zdrowia odnotowali przypadek rozgałęzienia się nerwu pachowego bezpośrednio z górnego pnia splotu ramiennego, a nie z tylnego sznura. W tym przypadku unerwiał on mięsień podłopatkowy i najszerszy grzbietu, a także mięsień naramienny i obły mniejszy. Miał również gałąź łączącą się z tylnym sznurem.

W raporcie przypadku z 2019 r. udokumentowano liczne nieprawidłowości w przebiegu nerwu pachowego u kobiety odczuwającej ból i poważnie ograniczone ruchomości ramienia. Podczas odwrotnej całkowitej endoprotezoplastyki ramienia chirurg odkrył, że nerw pachowy przebiega obok wyrostka kruczego, a nie pod nim, i pozostaje blisko mięśnia podłopatkowego, zamiast przechodzić przez przestrzeń czworokątną.

W opisie przypadku odnotowano wcześniejsze doniesienia o nerwach pachowych, które nie przebiegały przez przestrzeń czworokątną, ale w tych przypadkach albo przebijały mięsień podłopatkowy, albo rozgałęziały się na gałęzie, zanim dotarły do ​​przestrzeni czworokątnej. Nerw u tej kobiety nie zrobił żadnej z tych rzeczy.

Funkcjonować

Nerw pachowy pełni zarówno funkcję nerwu ruchowego (odpowiadającego za ruch), jak i nerwu czuciowego (odpowiadającego za wrażenia czuciowe, takie jak dotyk czy temperatura).

Funkcja motoryczna

Jako nerw ruchowy, nerw pachowy unerwia trzy mięśnie w ramieniu. Są to:

• Mięsień naramienny , który umożliwia zginanie stawu barkowego i obracanie ramienia do wewnątrz
• Długa głowa tricepsa , w dół tylnej części zewnętrznego ramienia, która pozwala wyprostować ramię, a także pociągnąć ramię górne w kierunku ciała lub wyprostować je do tyłu. Ten mięsień może być również unerwiony przez nerw promieniowy.
• Mięsień obły mniejszy , jeden z mięśni stożka rotatorów , który zaczyna się na zewnątrz ramienia i biegnie po skosie wzdłuż większej części dolnej krawędzi łopatki. Współpracuje z innymi mięśniami, umożliwiając zewnętrzną rotację stawu barkowego.

Funkcja sensoryczna

Pełniąc funkcję sensoryczną nerw pachowy przekazuje informacje do mózgu z:

• Staw ramienno -łopatkowy (staw kulisty w ramieniu)
• Skóra pokrywająca dolne dwie trzecie mięśnia naramiennego , poprzez gałąź skórną górną boczną

Powiązane warunki

Problemy z nerwem pachowym mogą być spowodowane urazami w dowolnym miejscu na jego drodze przez ramię i bark, a także przez chorobę. Typowe urazy tego obszaru obejmują:

• Zwichnięcia stawu barkowego, które mogą powodować porażenie nerwu pachowego
• Złamanie szyjki chirurgicznej kości ramiennej
• Ucisk spowodowany chodzeniem o kulach (tzw. „paraliż kul”)
• Nacisk ze strony gipsu lub szyny
• Bezpośredni uraz , taki jak uderzenie lub skaleczenie
• Przypadkowy uraz podczas operacji , zwłaszcza artroskopowej operacji dolnej panewki i torebki stawowej
• Zespół przestrzeni czworokątnej , w którym nerw pachowy ulega uciskowi w miejscu, w którym przechodzi przez tę przestrzeń (najczęściej występuje u sportowców, którzy często wykonują ruchy nad głową)
• Uszkodzenie korzenia nerwowego między piątym a szóstym kręgiem szyjnym, w miejscu, gdzie nerw wychodzi z rdzenia kręgowego, co może być spowodowane przez naciągnięcie, ucisk lub wypadnięcie dysku kręgowego („wypadnięcie dysku”)
• Układowe zaburzenia neurologiczne , takie jak stwardnienie rozsiane
• Porażenie Erba , stan, który często jest wynikiem urazu okołoporodowego zwanego dystocją barkową, w którym barki dziecka utknęły w trakcie porodu

Uszkodzenie może skutkować porażeniem nerwu pachowego, który jest rodzajem neuropatii obwodowej (ból spowodowany uszkodzeniem nerwu), która może powodować osłabienie mięśni naramiennych i obłych mniejszych. Może to skutkować utratą zdolności do odrywania ramienia od ciała, a także osłabieniem wielu rodzajów ruchów barku.

Jeśli uszkodzenie jest na tyle poważne, że powoduje paraliż mięśnia naramiennego i mięśnia obłego mniejszego, może to skutkować tzw. „deformacją płaskiego barku”, polegającą na tym, że nie można położyć barku płasko w pozycji leżącej.

Uszkodzenie nerwu pachowego może również prowadzić do zmiany, zmniejszenia lub utraty czucia w małej części ramienia tuż pod barkiem. Obszar ten jest często określany jako naszywka sierżanta lub odznaka pułkowa, ponieważ to tam znajdowałyby się paski na ramieniu munduru wojskowego.

Jeśli Twój lekarz podejrzewa problem z funkcją nerwu pachowego, zazwyczaj sprawdzi zakres ruchu w ramieniu i zbada wrażliwość skóry. Różnica w zakresie ruchu między ramionami sugeruje uszkodzenie nerwu.

Aby dodatkowo potwierdzić porażenie nerwu, możesz zostać skierowany na elektromiografię i badanie przewodnictwa nerwowego. W niektórych przypadkach może być wskazane wykonanie MRI (obrazowania metodą rezonansu magnetycznego) i/lub zdjęć rentgenowskich, zwłaszcza jeśli przyczyna możliwego uszkodzenia nerwu jest nieznana.

Rehabilitacja

W zależności od rodzaju urazu zalecane mogą być metody leczenia niechirurgicznego. Operacja powinna być ostatecznością, jeśli inne metody okażą się nieskuteczne.

Niechirurgiczne leczenie uszkodzenia nerwu pachowego może obejmować kombinację unieruchomienia, odpoczynku, lodu, leków przeciwzapalnych i fizjoterapii.

Fizjoterapia, która trwa zazwyczaj około sześciu tygodni i koncentruje się na wzmacnianiu i stymulowaniu mięśni unerwianych przez nerw pachowy. Głównym celem jest zapobieganie sztywności stawów, ponieważ może ona upośledzać długoterminowe funkcjonowanie.

Chirurgia

Jeśli mniej inwazyjne metody leczenia zawiodą, operacja może być opcją, zwłaszcza jeśli minęło kilka miesięcy bez znaczącej poprawy. Wynik jest zazwyczaj lepszy, jeśli operacja zostanie przeprowadzona w ciągu sześciu miesięcy od urazu, ale niezależnie od ram czasowych, rokowanie jest uważane za dobre w około 90% przypadków.

Zabiegi chirurgiczne, które można wykonać w przypadku dysfunkcji lub urazu nerwu pachowego, obejmują:

• Neuroliza : Polega na celowej degeneracji włókien nerwowych, która przerywa sygnały nerwowe i eliminuje ból, podczas gdy uszkodzony obszar się goi.
• Neurorafia : Zasadniczo zabieg ten polega na zszyciu przeciętego nerwu.
• Przeszczep nerwu : Przeszczep polega na przeszczepieniu części innego nerwu, często nerwu strzałkowego, aby ponownie połączyć przecięte nerwy, zwłaszcza gdy uszkodzona część jest zbyt duża, aby można ją było naprawić za pomocą neurorafii. Umożliwia to ścieżkę dla sygnałów i sprzyja odrastaniu aksonów nerwowych.
• Neurotyzacja (nazywana również transferem nerwu) : Zabieg podobny do przeszczepu, stosowany w przypadku, gdy nerw jest zbyt uszkodzony, aby się zagoić. Polega na przeszczepieniu zdrowego, ale mniej ważnego nerwu lub jego części w celu zastąpienia uszkodzonego nerwu i przywrócenia mu funkcji.