Jednym z powodów, dla których stosowanie wkładki wewnątrzmacicznej jest odradzane u kobiet, które nie rodziły, jest obawa o ryzyko zapalenia miednicy mniejszej (PID) i niepłodności. Opiera się to na założeniu, że kobiety lub nastolatki, które nie miały dzieci i nie są mężatkami, mogły mieć kilku partnerów seksualnych, co naraża je na większe ryzyko zakażenia przenoszonego drogą płciową (STI).
Ponadto badania nad wkładkami wewnątrzmacicznymi w latach 70. i 80. XX wieku były mylące i wprowadzające w błąd. Badania te zniechęcały kobiety do stosowania wkładek wewnątrzmacicznych, ponieważ twierdziły, że ryzyko PID wzrastało o co najmniej 60% u kobiet stosujących wkładki wewnątrzmaciczne. Jednak badania te nie miały odpowiednich grup porównawczych (na przykład nie uwzględniały historii PID, innych metod kontroli urodzeń ani kobiet, które mogą być bardziej narażone na rozwój PID). Stosowano również metody analizy wstępnej.
Lepiej zaprojektowane badania, w których wykorzystano bardziej zaawansowane techniki analizy danych, wykazały, że stosowanie wkładki wewnątrzmacicznej nie zwiększa znacząco ryzyka wystąpienia PID.
Spis treści
Wkładki wewnątrzmaciczne i PID
Choroba zapalna miednicy mniejszej (PID) odnosi się do infekcji, która powoduje zapalenie wyściółki macicy, jajowodów lub jajników. Najczęstszymi przyczynami PID są bakterie przenoszone drogą płciową: chlamydia i rzeżączka. Stosowanie prezerwatywy (męskiej lub żeńskiej) podczas stosunku płciowego może pomóc w ochronie przed zakażeniem.
Badania wykazują, że częstość występowania PID wśród kobiet stosujących wkładki wewnątrzmaciczne jest bardzo niska i zgodna z szacunkami częstości występowania PID w populacji ogólnej.
To powiedziawszy, wydaje się, że istnieje pewien związek między stosowaniem wkładki wewnątrzmacicznej a zapaleniem miednicy mniejszej w porównaniu z kobietami, które nie stosują żadnej antykoncepcji. Jednakże dowody w literaturze wyjaśniają, że to zwiększone ryzyko PID nie jest związane z faktycznym stosowaniem wkładki wewnątrzmacicznej; raczej ma związek z obecnością bakterii w momencie zakładania wkładki wewnątrzmacicznej . Po pierwszym miesiącu stosowania (około 20 dni) ryzyko PID nie jest wyższe niż u kobiet, które nie stosują wkładki wewnątrzmacicznej. Badania wykazały zatem, że przyczyną infekcji jest zanieczyszczenie bakteryjne związane z procesem zakładania wkładki wewnątrzmacicznej, a nie sama wkładka wewnątrzmaciczna.
Chociaż dane są nieco niespójne, wydaje się, że stosowanie wkładki wewnątrzmacicznej Mirena (w porównaniu do wkładki wewnątrzmacicznej ParaGard ) może faktycznie obniżyć ryzyko wystąpienia PID. Uważa się, że progestagen lewonorgestrel w tej wkładce wewnątrzmacicznej powoduje gęstszy śluz szyjkowy, zmiany endometrium i zmniejszoną wsteczną menstruację (kiedy krew menstruacyjna wpływa do jajowodów) i że te warunki mogą tworzyć efekt ochronny przed zakażeniem.
Wkładki domaciczne i niepłodność
Choroba jajowodów, stan, w którym jajowody są uszkodzone lub zablokowane, jest jedną z najczęstszych przyczyn niepłodności u kobiet na świecie. Nieleczone PID może prowadzić do stanu zapalnego i zablokowania jajowodów. Jednak nie wydaje się, aby istniały dowody na to, że stosowanie wkładki wewnątrzmacicznej wiąże się z przyszłą niepłodnością z jakiejkolwiek przyczyny, w tym z chorobą jajowodów.
Badania wskazują, że wcześniejsze lub obecne stosowanie wkładki wewnątrzmacicznej nie wiąże się ze zwiększonym ryzykiem niedrożności jajowodów.
Wyniki niezrównanego badania typu „przypadek-kontrola” przeprowadzonego na 1895 kobietach z pierwotną niepłodnością jajowodową (w którym wykorzystano kilka grup kontrolnych w celu zminimalizowania błędu systematycznego, w tym kobiety z niepłodnością z powodu niedrożności jajowodów, kobiety niepłodne, u których nie stwierdzono niedrożności jajowodów, oraz kobiety będące w pierwszej ciąży) wykazały, że:
- Wcześniejsze stosowanie wkładek wewnątrzmacicznych z miedzią (takich jak ParaGard) nie wiązało się ze zwiększonym ryzykiem niedrożności jajowodów, w porównaniu z kobietami, które wcześniej nie stosowały środków antykoncepcyjnych.
- U kobiet, których partnerzy seksualni stosowali prezerwatywy, ryzyko niedrożności jajowodów było o 50% niższe niż u kobiet, które nie stosowały żadnej antykoncepcji.
- Dłuższy okres stosowania wkładki wewnątrzmacicznej, jej usunięcie z powodu działań niepożądanych i/lub występowanie objawów w przeszłości podczas stosowania wkładki wewnątrzmacicznej nie wiązały się ze zwiększonym ryzykiem niedrożności jajowodów.
W swojej ocenie Scientific Group Światowa Organizacja Zdrowia była zaniepokojona obawami wśród ogółu populacji, że stosowanie wkładki wewnątrzmacicznej wiąże się z możliwym zwiększonym ryzykiem PID i niepłodności jajowodowej. Ich wniosek jest zgodny z istniejącą literaturą, że problemy metodologiczne we wcześniejszych badaniach spowodowały przeszacowanie ryzyka PID związanego z wkładkami wewnątrzmacicznymi. WHO twierdzi również, że nie ma zwiększonego ryzyka niepłodności wśród użytkowniczek wkładki wewnątrzmacicznej, które są w stabilnych, monogamicznych związkach seksualnych.
W rzeczywistości badania pokazują, że niepłodność (spowodowana zablokowaniem jajowodów) prawdopodobnie jest wynikiem STI, w szczególności chlamydii. Można zatem wnioskować, że niepłodność występująca po zastosowaniu wkładki wewnątrzmacicznej nie ma nic wspólnego z wkładką – że niepłodność prawdopodobnie została spowodowana nieleczoną STI.
Wytyczne ACOG dotyczące wkładek wewnątrzmacicznych i chorób przenoszonych drogą płciową
Sugeruje się, aby kobiety nieródki z grupy wysokiego ryzyka zachorowania na STI (tj. w wieku 25 lat i/lub mające wielu partnerów seksualnych) poddały się badaniu przesiewowemu w kierunku STI tego samego dnia, w którym założono im wkładkę domaciczną. Jeśli wyniki testu są pozytywne, należy zastosować leczenie, a wkładkę domaciczną można pozostawić na miejscu, jeśli kobieta nie wykazuje objawów. Kategoria 2 (tj. korzyści ze stosowania tej metody antykoncepcji zazwyczaj przewyższają ryzyko) jest przyznawana kobiecie ze zwiększonym ryzykiem zachorowania na STI lub w przypadku kontynuacji stosowania wkładki domacicznej u kobiety, u której stwierdzono zakażenie chlamydią lub rzeżączką, a następnie leczono ją odpowiednią terapią antybiotykową.
Klasyfikacja kategorii 3 (tj. teoretyczne lub udowodnione ryzyko zwykle przewyższa zalety stosowania metody) jest stosowana w przypadku kobiet, które mają bardzo wysokie indywidualne ryzyko narażenia na rzeżączkę lub chlamydię. Kobiety, które mają infekcję chlamydią lub rzeżączką w momencie założenia wkładki wewnątrzmacicznej, są bardziej narażone na rozwój PID niż kobiety bez STI. Jednak nawet u kobiet z nieleczoną STI w momencie założenia wkładki ryzyko to nadal wydaje się niewielkie. Bezwzględne ryzyko rozwoju PID było niskie w obu grupach (0-5% dla kobiet z STI w momencie założenia wkładki wewnątrzmacicznej i 0-2% dla kobiet bez infekcji).
Kobiety, u których występuje nieprawidłowa wydzielina z pochwy lub u których potwierdzono zakażenie chlamydią lub rzeżączką, powinny poddać się leczeniu przed założeniem wkładki wewnątrzmacicznej.
W przypadku kobiet, u których zdiagnozowano chlamydiozę lub rzeżączkę, ACOG oraz Centra Kontroli i Zapobiegania Chorobom zalecają powtórzenie badań na trzy do sześciu miesięcy przed założeniem wkładki wewnątrzmacicznej.