Ostra niewydolność nerek (znana również jako ostre uszkodzenie nerek), stan charakteryzujący się szybkim pogorszeniem funkcji nerek, jest nagłym przypadkiem medycznym. U osoby z ostrą niewydolnością nerek szybkie ustalenie jej przyczyny jest kluczem do skutecznego leczenia.
Kiedykolwiek próbują szybko ocenić przyczynę leżącą u podłoża u pacjenta z ostrą niewydolnością nerek, lekarze zazwyczaj mierzą frakcję wydalania sodu (FENa). FENa to szybka metoda pomagająca im ocenić ogólny rodzaj problemu, który powoduje ostrą niewydolność nerek.
Spis treści
Przyczyny ostrej niewydolności nerek
Przyczyny ostrej niewydolności nerek można podzielić na trzy ogólne kategorie: choroba przednerkowa, choroba wewnątrznerkowa i choroba pozanerkowa.
W chorobie przednerkowej niewydolność nerek jest spowodowana znacznym zmniejszeniem przepływu krwi do nerek. Podczas gdy same nerki mogą być całkowicie normalne (przynajmniej na początku), ze względu na spadek przepływu krwi nerki nie są już w stanie skutecznie filtrować toksyn z krwi. W rezultacie zmniejsza się objętość moczu, a substancje toksyczne gromadzą się we krwi.
Ostra niewydolność nerek spowodowana chorobą przednerkową może wynikać z kilku stanów. Jedną z przyczyn jest zmniejszenie objętości krwi z powodu odwodnienia, krwotoku, wymiotów lub biegunki. Inne przyczyny choroby przednerkowej obejmują zastoinową niewydolność serca i marskość wątroby .
Skuteczne leczenie przednerkowej niewydolności nerek polega na odwróceniu lub wyeliminowaniu przyczyny leżącej u jej podłoża, a tym samym przywróceniu przepływu krwi do nerek.
Wrodzona choroba nerek, czyli choroba bezpośrednio atakująca same nerki, może również powodować ostrą niewydolność nerek. Wrodzona choroba, która najczęściej powoduje ostrą niewydolność nerek, to stan zwany ostrą martwicą kanalików nerkowych (ATN). ATN występuje, gdy komórki nabłonkowe wyściełające kanaliki nerkowe ulegają uszkodzeniu. Uszkodzenie to może być wynikiem drastycznego spadku przepływu krwi do nerek (nawet jeśli jest to bardzo przejściowy spadek), sepsy lub różnych substancji toksycznych (w tym kilku antybiotyków, cisplatyny, środków kontrastowych stosowanych podczas procedur rentgenowskich, mannitolu, pigmentów hemowych, które mogą gromadzić się we krwi w przypadku niedokrwistości hemolitycznej i syntetycznych kannabinoidów .
Inne rodzaje wewnętrznych chorób nerek, które mogą powodować ostrą niewydolność nerek, obejmują ostre kłębuszkowe zapalenie nerek (rodzaj schorzenia powodujący stan zapalny kłębuszków nerkowych), zapalenie naczyń , ostre śródmiąższowe zapalenie nerek lub zatory nerkowe (skrzepy krwi, które gromadzą się w nerkach).
Podczas gdy u osoby z ostrą niewydolnością nerek spowodowaną wewnętrzną chorobą nerek należy brać pod uwagę wszystkie te zaburzenia, ATN pozostaje zdecydowanie najczęstszą wewnętrzną przyczyną ostrej niewydolności nerek.
Szybka diagnoza ATN jest kluczowa. Nabłonek kanalików nerkowych ma tendencję do szybkiej regeneracji, więc jeśli ATN zostanie zdiagnozowane, a przyczyna leżąca u jego podłoża zostanie zidentyfikowana i usunięta, istnieje duże prawdopodobieństwo, że niewydolność nerek zostanie skorygowana, bez trwałego uszkodzenia nerek.
Zaburzenia pozanerkowe mogą powodować ostrą niewydolność nerek poprzez blokowanie przepływu moczu produkowanego przez nerki. Ta niedrożność może wystąpić z powodu zablokowania obu moczowodów, pęcherza moczowego lub cewki moczowej i może być wynikiem kamieni nerkowych, guzów, krwotoku lub urazu. Stany pozanerkowe są odpowiedzialne za ostrą niewydolność nerek w mniej niż 10% przypadków, a ponieważ stanom tym zwykle towarzyszy silny ból lub dyskomfort, a także znacznie zmniejszony przepływ moczu, zwykle nie są trudne do zdiagnozowania.
Jak pomiar FENa może pomóc?
Z powyższej dyskusji jasno wynika, że w większości przypadków, aby zdiagnozować przyczynę ostrej niewydolności nerek, lekarz musi odróżnić chorobę przednerkową od ostrej niewydolności nerek.
Obliczenia FENa są często najbardziej pomocne przy dokonywaniu tego rozróżnienia.
Obliczenia FENa szacują procent sodu filtrowanego przez nerki, który ostatecznie zostaje wydalony do moczu. (Skrót FENa pochodzi od „fractional excretion” i „Na”. Na jest symbolem chemicznym sodu.)
Sód jest elektrolitem, który jest krytyczny dla wszystkich komórek w ciele, a utrzymanie prawidłowego stężenia sodu we wszystkich płynach ustrojowych jest niezbędne do życia. Nerki odgrywają niezwykle ważną rolę w utrzymaniu prawidłowej równowagi sodu.
Gdy nerki filtrują krew, duża ilość sodu dostaje się do kanalików nerkowych. Pozwala to nerkom wydalać duże ilości sodu w warunkach, w których jest to konieczne w celu utrzymania równowagi sodu. Jednak w większości przypadków tylko stosunkowo niewielkie ilości sodu muszą zostać wydalone do moczu, więc kanaliki nerkowe wchłaniają ponownie większość przefiltrowanego sodu z powrotem do krwiobiegu. Wchłanianie zwrotne sodu jest jednym z najważniejszych zadań kanalików nerkowych.
U osób bez choroby nerek z reguły tylko 1–2% sodu przefiltrowanego przez nerki zostaje wydalone z moczem; reszta jest wchłaniana ponownie przez kanaliki nerkowe.
U osoby z ostrą niewydolnością nerek spowodowaną zaburzeniami przednerkowymi wydalane jest zazwyczaj mniej niż 1% przefiltrowanego sodu. Dzieje się tak, ponieważ objętość krwi filtrowanej przez nerki jest znacznie zmniejszona, więc kanaliki nerkowe (które są funkcjonalnie prawidłowe) są w stanie wchłonąć ponownie bardzo dużą część sodu, który jest im podawany.
Natomiast u osoby, której ostra niewydolność nerek jest spowodowana przez ATN, zaburzenie kanalików nerkowych, zwykle wydalane jest ponad 2% przefiltrowanego sodu. To nadmierne wydalanie sodu występuje, ponieważ same kanaliki nerkowe są uszkodzone w ATN i nie są w stanie skutecznie reabsorbować sodu. W rzeczywistości nadmierna utrata sodu, która prowadzi do zmniejszenia objętości krwi i innych poważnych problemów, jest sama w sobie jednym z problemów klinicznych, które należy rozwiązać u osoby doświadczającej ATN.
Pomiar FENa (szacunkowa ilość przefiltrowanego sodu wydalanego z moczem) może dać ważną wskazówkę co do rodzaju problemu (martwica przednerkowa lub cewkowa) odpowiedzialnego za ostrą niewydolność nerek.
Jak mierzy się FENa?
FENa to po prostu ilość sodu wydalonego z moczem podzielona przez ilość sodu przefiltrowanego przez nerki i pomnożona przez 100.
Okazuje się, że stosunek ten można dokładnie oszacować, dzieląc iloczyn stężenia sodu w moczu i kreatyniny w surowicy przez iloczyn stężenia sodu w surowicy i kreatyniny w moczu.
Wskaźnik FENa można obliczyć na podstawie czterech bardzo łatwych do uzyskania pomiarów: stężenia sodu w surowicy, stężenia sodu w moczu, stężenia kreatyniny w surowicy i stężenia kreatyniny w moczu.
Oto internetowy kalkulator FENa udostępniony przez Cornell University, który wykorzystuje te cztery pomiary do obliczenia procentu FENa: Kalkulator FENa Cornell .
Kiedy pomiar FENa jest przydatny?
Za każdym razem, gdy lekarz ocenia pacjenta z ostrą niewydolnością nerek i (jak to zwykle bywa) problemem jest rozróżnienie między chorobą przednerkową a ostrą martwicą cewek nerkowych, obliczenie FENa może okazać się bardzo pomocne w odróżnieniu tych dwóch stanów.
FENa poniżej 1% zdecydowanie sugeruje chorobę przednerkową. FENa powyżej 2% zdecydowanie sugeruje ATN. FENa pomiędzy 1% a 2% może oznaczać jedno i drugie zaburzenie. Mając w ręku wyniki obliczeń FENa, lekarz często ma bardzo dobre pojęcie o przyczynie ostrej niewydolności nerek.
Ograniczenia obliczeń FENa
Obliczenia FENa mają kilka ograniczeń.
Może występować nakładanie się przednerkowej i wewnętrznej niewydolności nerek, szczególnie w przypadkach, gdy stan powodujący chorobę przednerkową staje się na tyle poważny, że powoduje znaczny spadek ciśnienia krwi. Jeśli spadek ciśnienia krwi jest na tyle poważny, może spowodować uszkodzenie kanalików nerkowych. W takich przypadkach mogą występować zarówno choroba przednerkowa, jak i ATN, co utrudnia interpretację wyniku FENa.
Ponadto, poziom sodu w moczu może stać się bardzo zmienny z godziny na godzinę w przypadku ostrej niewydolności nerek, szczególnie we wczesnych stadiach choroby. Tak więc pojedynczy pomiar FENa może dać mylącą odpowiedź. To ograniczenie można zazwyczaj obejść, mierząc FENa kilka razy w ciągu kilku godzin, aż do ustabilizowania się pomiaru.
U osób z przewlekłą chorobą nerek (taką jak przewlekłe kłębuszkowe zapalenie nerek) nałożony ostry stan przednerkowy może skutkować podwyższoną wartością FENa, co może wprowadzić lekarzy w błąd, że wystąpiło ATN. Dlatego interpretowanie FENa w kontekście przewlekłej choroby nerek musi być przeprowadzane ostrożnie.
Wreszcie, nie można wiarygodnie zinterpretować pomiaru FENa u osób przyjmujących leki moczopędne, które zwiększają stężenie sodu w moczu.
Niemniej jednak, jeśli lekarz będzie pamiętał o tych ograniczeniach, obliczenie FENa może okazać się bardzo pomocne w określeniu rodzaju schorzenia powodującego ostrą niewydolność nerek i tym samym może być pomocne w ukierunkowaniu zespołu medycznego na najbardziej odpowiedni rodzaj leczenia.