Podczas gdy ciężkie zapalenie płuc i zespół ostrej niewydolności oddechowej (ARDS) są najbardziej widocznymi cechami ciężkiego COVID-19, choroba może również wpływać na wiele innych układów narządów i funkcji organizmu. Lekarze uznali, że w wielu przypadkach objawy COVID-19 niezwiązane z układem oddechowym często mogą być związane z zaburzeniami krzepnięcia krwi , które są wynikiem tej infekcji.
Spis treści
Czym jest skrzep krwi?
Skrzep krwi to krew, która skrzepła. Podczas gdy krzepnięcie jest kluczowe w niektórych okolicznościach — na przykład gojenie rany skóry poprzez utworzenie strupa — skrzepy krwi, które występują w tętnicach lub żyłach, mogą być niebezpieczne, a nawet zagrażać życiu, jeśli blokują przepływ krwi do niezbędnych organów, w tym serca, płuc i mózgu.
Zaburzenia krzepnięcia w przypadku COVID-19 są obecnie uznawane za jeden z najtrudniejszych i najniebezpieczniejszych objawów. Lekarze i naukowcy wciąż ustalają przyczyny problemów z krzepnięciem obserwowanych w przypadku COVID-19, a także sposoby ich wczesnego wykrywania, zapobiegania i leczenia.
Co powoduje problemy z krzepnięciem krwi w przypadku COVID-19?
Nieprawidłowości krzepnięcia krwi są powszechne u osób z ciężkim przebiegiem COVID-19, które są hospitalizowane. W większości przypadków te zaburzenia krzepnięcia oznaczają zwiększoną tendencję do tworzenia się skrzepów krwi. Rzadziej może wystąpić krwawienie.
Przyczyny zaburzeń krzepnięcia związanych z COVID-19 są wciąż w pewnym stopniu spekulatywne, zidentyfikowano jednak co najmniej trzy prawdopodobne przyczyny:
- U osób ciężko chorych na COVID-19 może rozwinąć się rozległy stan zapalny w całym ciele. Ten stan zapalny wydaje się szczególnie wpływać na wyściółkę śródbłonka naczyń krwionośnych. Wiadomo, że zapalne uszkodzenie wyściółki śródbłonka jest silnym czynnikiem wyzwalającym powstawanie skrzepów krwi.
- Krytycznie chorzy pacjenci hospitalizowani są zazwyczaj unieruchomieni, a unieruchomienie (niezależnie od tego, czy z powodu COVID-19, czy z jakiejkolwiek innej przyczyny) prowadzi do zastoju żylnego, czyli gromadzenia się krwi w żyłach nóg. Ten zastój żylny jest kluczowym czynnikiem powodującym zakrzepicę żył głębokich (DVT) , będącą wynikiem krzepnięcia.
- Istnieją dowody na to, że COVID-19 może powodować „stan hiperkoagulacyjny”. Jest to stan charakteryzujący się podwyższonym poziomem krążących czynników krzepnięcia — białek krwi, które po aktywacji wyzwalają tworzenie się skrzepów krwi. Wysokie poziomy czynników krzepnięcia we krwi mogą prowadzić do nadmiernego tworzenia się skrzepów krwi.
Wielu badaczy zauważyło, że problemy z krzepnięciem obserwowane w przypadku COVID-19 są bardzo podobne do zaburzeń krzepnięcia krwi znanych jako rozsiane wykrzepianie wewnątrznaczyniowe (DIC) . DIC to stan zagrażający życiu charakteryzujący się nadmiernym krzepnięciem krwi, nadmiernym krwawieniem lub obydwoma. Występuje u osób z rakiem, chorobami zapalnymi, infekcjami, ciężkimi urazami tkanek, chorobami wątroby i wieloma innymi schorzeniami.
W przypadku DIC kilka krążących czynników krzepnięcia jest nieprawidłowo aktywowanych, co prowadzi do nadmiernego tworzenia się skrzepów w naczyniach krwionośnych w całym ciele. Czasami to rozległe krzepnięcie kończy się zużyciem krążących czynników krzepnięcia, co ostatecznie prowadzi do nieprawidłowego krwawienia.
U co najmniej niektórych pacjentów z problemami krzepnięcia związanymi z COVID-19 kliniczne podobieństwa do DIC są uderzające. Jednak w tej chwili nie jest jasne, czy zaburzenia krzepnięcia obserwowane w przypadku COVID-19 faktycznie stanowią formę DIC, czy też są wyjątkowym zaburzeniem.
Niemniej jednak doświadczenie z DIC dało lekarzom opiekującym się osobami z COVID-19 przydatny sposób pojmowania problemów z krzepnięciem, które mogą zaobserwować, a także wskazówki, jak podejść do leczenia.
Zespoły związane z problemami krzepnięcia
W większości przypadków problemy z krzepnięciem związane z COVID-19 występują tylko u osób, które są na tyle chore, że wymagają hospitalizacji. Gdy występują problemy z krzepnięciem, mogą one powodować kilka zespołów klinicznych, które mogą być dość trudne do leczenia i mogą mieć poważne konsekwencje. Należą do nich:
Zakrzepica żył głębokich (DVT)
Tworzenie się skrzepów krwi w żyłach (zwykle żyłach nóg) może stać się poważnym problemem. Nie tylko sama DVT może powodować duży dyskomfort — często obrzęk nogi wraz z bólem i przebarwieniem skóry — ale skrzep może również oderwać się i przedostać do płuc, gdzie powoduje jeszcze poważniejszy problem, taki jak zatorowość płucna.
Każda chora osoba przykuta do łóżka szpitalnego jest narażona na wysokie ryzyko wystąpienia DVT. Jednak osoby hospitalizowane z powodu COVID-19 wydają się być szczególnie narażone na tę chorobę. W jednym badaniu stwierdzono, że 25% pacjentów przyjętych na oddział intensywnej terapii z powodu COVID-19 miało DVT.
Zatorowość płucna (PE)
Zatorowość płucna to skrzep krwi, który odrywa się i przemieszcza do płuc, gdzie osadza się w tętnicy płucnej i zakłóca normalny przepływ krwi do płuc. Może prowadzić do poważnych trudności w oddychaniu, bólu w klatce piersiowej i krwioplucia (kaszel z krwią), a jeśli skrzep jest wystarczająco duży, może spowodować zapaść sercowo-naczyniową.
Ponieważ u osób w stanie krytycznym z powodu COVID-19 istnieje duże prawdopodobieństwo wystąpienia poważnych problemów z płucami, zatorowość płucna o znacznych rozmiarach może stanowić zagrożenie dla ich przeżycia.
Różne badania wykazały, że nawet 20% do 40% pacjentów przyjętych na oddział intensywnej terapii z COVID-19 może mieć PE w trakcie hospitalizacji. Jest to znacznie wyższa częstość występowania PE niż u pacjentów bez COVID-19, którzy podobnie chorują na ARDS.
Skrzepy mikronaczyniowe
Rozległa zakrzepica mikronaczyniowa odnosi się do krzepnięcia w małych naczyniach krwionośnych. Jest uważana za jedną z przyczyn (a może główną przyczynę) ciężkiej choroby płuc obserwowanej u pacjentów w stanie krytycznym z COVID-19 i może prowadzić do niewydolności wielu narządów.
Mikroskrzepy naczyniowe w płucach mogą powodować objawy inne niż w przypadku bardziej „typowych” postaci ARDS. Na przykład lekarze zauważyli, że w porównaniu z osobami z typowym ARDS, osoby z COVID-19 mogą mieć subiektywnie mniejszą duszność przy bardzo obniżonym poziomie tlenu we krwi i mogą wymagać niższych ciśnień respiratora, aby wypełnić płuca. Te różnice potencjalnie można wyjaśnić mikroskrzepami naczyniowe w płucach.
Zamknięcie dużej tętnicy
Dostępnych jest stosunkowo niewiele raportów opisujących nagłe zamknięcie lub zablokowanie dużych tętnic związanych z COVID-19. Do końca kwietnia 2020 r. stan ten nie stanowił realnego problemu klinicznego.
Jednak 28 kwietnia w czasopiśmie New England Journal of Medicine opublikowano raport opisujący pięciu pacjentów z ciężką niewydolnością oddechową związaną z COVID-19, u których wystąpiły duże udary spowodowane nagłym zamknięciem dużych tętnic mózgowych. Wszyscy pacjenci byli w wieku poniżej 50 lat i wcześniej byli zdrowi.
W tym samym czasie u 41-letniego aktora występującego na Broadwayu, Nicka Cordero, wystąpiła niedrożność naczyń krwionośnych w nodze, w wyniku czego konieczna była amputacja
Te niepokojące doniesienia zaalarmowały lekarzy o możliwości, że krzepnięcie krwi związane z COVID-19 może powodować nagłą — i katastrofalną — niedrożność dużych tętnic, nawet u młodych, wcześniej zdrowych osób. W tej chwili to potencjalnie katastrofalne zdarzenie krzepnięcia wydaje się być rzadkim lub przynajmniej nietypowym problemem.
Zmiany skórne
Podobnie jak wiele infekcji wirusowych, COVID-19 jest powiązany z kilkoma wysypkami skórnymi. W przypadku COVID-19 co najmniej trzy rodzaje zmian skórnych mogą być związane z niedrożnością mikronaczyniową:
- Livedo reticularis : Purpurowe, pajęcze, okrągłe przebarwienie skóry. W wielu przypadkach, livedo reticularis jest spowodowane zablokowaniem tętniczek penetrujących, które zaopatrują tkankę skóry w krew.
- Wybroczyny : Czerwone lub fioletowe zmiany skórne przypominające kropki. Badanie mikroskopowe wybroczyn u pacjentów z COVID-19 sugeruje, że są one spowodowane zablokowaniem małych naczyń krwionośnych.
- „ COVID toes ”: Jeden lub więcej palców u stóp osoby puchnie i czerwienieje, często bez większego bólu. Wygląda podobnie do pernio lub frostnip (łagodniejsza forma odmrożenia). COVID toes najczęściej występuje u osób, które nie są szczególnie chore na COVID-19 i wydaje się, że goi się samoistnie w ciągu tygodnia lub dwóch.
Krwawienie
Bardzo niewiele raportów podkreślało problemy z krwawieniem w przypadku COVID-19, a zgłaszane problemy z krwawieniem (głównie krwotok wewnątrzczaszkowy ) były na ogół związane z terapią przeciwzakrzepową. Tak więc, czy epizody krwawienia obserwowane w przypadku COVID-19 są bardziej prawdopodobnie związane z chorobą czy leczeniem, nie można jeszcze ustalić.
Diagnoza
Ponieważ zaburzenia krzepnięcia krwi są tak częste u osób hospitalizowanych z powodu COVID-19, zaleca się wszystkim pacjentom, gdy są po raz pierwszy przyjmowani do szpitala, wykonywanie badań przesiewowych krwi, takich jak te wymienione poniżej, i zazwyczaj powtarza się je codziennie. W tej chwili nie zaleca się takich badań osobom z COVID-19, które nie są na tyle chore, aby być hospitalizowanymi, ponieważ ryzyko wystąpienia problemów z krzepnięciem wydaje się być u nich wyjątkowo niskie.
Testowanie obejmuje:
- Pełna morfologia krwi (wraz z płytkami krwi)
- Poziomy fibrynogenu we krwi (fibrynogen jest białkiem krzepnięcia)
- Testy PT i PTT (badania mierzące czas krzepnięcia krwi)
- Badanie dimerów D (badanie pozwalające ocenić, czy w układzie naczyniowym aktywnie tworzą się skrzepy krwi).
U osób hospitalizowanych z powodu COVID-19 często występuje niski lub podwyższony poziom płytek krwi, łagodnie wydłużony PT lub PTT, podwyższony poziom fibrynogenu i podwyższony poziom D-dimerów. Jeśli zauważy się którąkolwiek z tych nieprawidłowości, może to oznaczać zaburzenie krzepnięcia.
Jeśli lekarz podejrzewa DVT, zazwyczaj wykonuje ultrasonografię kompresyjną w celu potwierdzenia diagnozy. Jeśli podejrzewa PE, wykonuje tomografię komputerową z angiografią płucną, jeśli to możliwe. Zazwyczaj do potwierdzenia zamknięcia dużej tętnicy wymagany jest arteriogram.
Często podejrzewa się mikroskrzepy naczyniowe na podstawie przesłanek klinicznych, ale nie ma łatwo dostępnych konkretnych testów do diagnozy. Podczas gdy biopsja tkanki może pomóc w udokumentowaniu tego stanu, wykonanie tego inwazyjnego rodzaju testu nie jest wykonalne u osób w stanie krytycznym z powodu COVID-19.
Leczenie problemów z krzepnięciem krwi w przebiegu COVID-19
Nie ma leczenia problemów z krzepnięciem krwi, które byłoby specyficzne dla COVID-19, a istnieje bardzo niewiele solidnych dowodów klinicznych na to, kiedy i jak optymalnie stosować terapię przeciwzakrzepową i przeciwzakrzepową w tej chorobie. Trwają kontrolowane badania mające na celu ustalenie najbardziej wartościowego podejścia.
Tymczasem Międzynarodowe Towarzystwo Zakrzepicy i Hemostazy (ISTH), uznając, że stan naszej wiedzy jest niekompletny, wydało ogólne wytyczne, których lekarze mogą przestrzegać:
- W oparciu o dowody i bardzo wysoką częstość występowania znaczącej ZŻG i ZP, ISTH zaleca profilaktyczne podawanie małych dawek leków przeciwzakrzepowych każdemu pacjentowi przyjmowanemu do szpitala z COVID-19. Zaleca się profilaktyczne podawanie większych dawek leków przeciwzakrzepowych (lub nawet pełnych dawek leków przeciwzakrzepowych) pacjentom w stanie krytycznym przyjmowanym na oddział intensywnej terapii, zwłaszcza jeśli ich poziom D-dimerów jest znacznie podwyższony.
- U pacjentów z potwierdzoną lub podejrzewaną ZŻG lub ZP zaleca się stosowanie pełnej dawki leków przeciwzakrzepowych.
- Silniejsze (i bardziej niebezpieczne) leki trombolityczne „rozpuszczające skrzepy” są zarezerwowane dla pacjentów z masywną zatorowością płucną, zakrzepicą żył głębokich zagrażającą kończynie, udarem mózgu, ostrym zawałem serca lub niedrożnością dużej tętnicy zagrażającą ważnemu narządowi.
Większość lekarzy kontynuuje terapię przeciwzakrzepową przez miesiąc lub dwa po wypisaniu osoby chorej na COVID-19 ze szpitala.
Słowo od Health Life Guide
Wszyscy hospitalizowani pacjenci z COVID-19 powinni być ściśle monitorowani pod kątem objawów zaburzeń krzepnięcia, a większość powinna otrzymywać profilaktyczne leczenie przeciwzakrzepowe. Ostre zespoły kliniczne spowodowane problemami z krzepnięciem krwi należy leczyć agresywnie.
Na szczęście u zdecydowanej większości osób chorych na COVID-19 przebieg choroby jest łagodny lub umiarkowany, a problemy z krzepnięciem krwi wydają się u tych osób występować bardzo rzadko.
Informacje w tym artykule są aktualne na dzień podany, co oznacza, że nowsze informacje mogą być dostępne, gdy to czytasz. Aby uzyskać najnowsze informacje na temat COVID-19, odwiedź naszą stronę z wiadomościami o koronawirusie .