Jedną z największych osobliwości w leczeniu objawowej bradykardii w nagłych wypadkach jest skłonność do pomijania podawania atropiny i przechodzenia od razu do stymulacji zewnętrznej. To powszechny wybór wśród ratowników medycznych . Uważa się, że atropina powoduje tak duże zapotrzebowanie na tlen, że nadmiernie obciąża mięsień sercowy i może prowadzić do zawału mięśnia sercowego . Zamiast tego uważa się, że należy stosować stymulację przezskórną w celu zwiększenia częstości akcji serca bez negatywnych skutków atropiny.
Nie wdając się w dyskusję na temat tego, czy jest to właściwy wybór, czy nie, ważne jest, aby rozpoznać pułapki związane z wykorzystaniem zewnętrznego przezskórnego rozrusznika serca. To dalekie od panaceum. To procedura o wysokiej ostrości i niskiej częstotliwości, która wprowadza więcej niż swój udział zamieszania do sytuacji awaryjnej. Aby prawidłowo stymulować pacjenta z objawową bradykardią, należy upewnić się, że w pełni rozumie się mechanikę i kliniczne zastosowanie zewnętrznego przezskórnego rozrusznika serca.
Spis treści
Historia tempa
Po pierwsze, rozruszniki serca istniały tak długo, jak istniało ludzkie serce. Posiada ono własne naturalne rozruszniki serca — w rzeczywistości każda komórka mięśnia sercowego może pełnić tę rolę, jeśli jest to konieczne — ale stosowanie elektryczności do wywoływania skurczu serca istnieje od końca XVIII wieku, choć u żab.
Terapeutyczne rozruszniki serca pojawiły się na scenie klinicznej w połowie lat 1900. i od tamtej pory stają się coraz mniejsze i inteligentniejsze. Istnieją wszczepialne rozruszniki serca, które są używane u pacjentów z przewlekłymi zaburzeniami rytmu serca. Stosowanie przezskórnych zewnętrznych rozruszników serca, które wykorzystują elektrody osadzone w plastrach samoprzylepnych, jest stosowane w szpitalach i poza nimi od 1985 r.
Maszyna
Istnieje kilka marek i modeli przezskórnych rozruszników serca, ale wszystkie mają tę samą podstawową konstrukcję. Monitor serca, który może wykonywać co najmniej podstawowy, ciągły, pojedynczy elektrokardiogram (EKG), jest sparowany z rozrusznikiem serca, który jest wyposażony w dwie elektrody. Elektrody są zwykle osadzone w jednorazowych, wstępnie żelowanych podkładkach samoprzylepnych. W większości nowoczesnych modeli część rozrusznika serca i podkładki pełnią również funkcję defibrylatora.
Większość z nich jest również wyposażona w drukarkę do rejestrowania rytmu EKG pacjenta i wszelkich prób jego stymulacji lub defibrylacji. Wiele urządzeń jest w stanie monitorować inne podstawowe parametry życiowe, takie jak nieinwazyjny pomiar ciśnienia krwi (NIBP), pulsoksymetria , kapnografia końcowo-wydechowa itp. Istnieje kilka sztuczek, które możemy wykonać, wykorzystując te inne podstawowe parametry życiowe, aby pomóc w identyfikacji prawidłowej stymulacji.
Rozruszniki przezskórne mają dwie zmienne, które opiekun musi kontrolować: siłę impulsu elektrycznego i częstotliwość impulsów na minutę. Częstotliwość jest dość oczywista. Jest to leczenie objawowej bradykardii, więc ustawienie częstotliwości powinno być szybsze niż arytmia pacjenta. Zazwyczaj celujemy w liczbę około 80 na minutę. Różni się to w zależności od lokalizacji, więc koniecznie skonsultuj się z dyrektorem medycznym w celu uzyskania wskazówek dotyczących właściwej częstotliwości stymulacji.
Siłę impulsu elektrycznego mierzy się w miliamperach ( miliamperach dla wtajemniczonych). Potrzeba minimalnej ilości energii, aby przebić się przez próg pacjenta i wywołać skurcz. Próg ten jest inny dla każdego pacjenta, a najczęstszym błędem przy stosowaniu przezskórnego rozrusznika serca jest niewystarczające zwiększenie energii. Aby jeszcze bardziej skomplikować sprawę, istnieją różne progi dla dróg przewodzenia serca i samego mięśnia sercowego, co oznacza, że EKG może wyglądać tak, jakby rozrusznik działał, ale mięsień sercowy w rzeczywistości nie reagował.
Podłączanie urządzenia
Każdy model jest inny i naprawdę ważne jest, aby każdy opiekun poświęcił czas na zapoznanie się z urządzeniem, którego będzie używał w terenie. To powiedziawszy, procedury są bardzo podobne w przypadku wielu marek.
Podkładki rozrusznika muszą być przymocowane razem z elektrodami monitorującymi. Kiedy przezskórne rozruszniki serca i defibrylatory były oddzielnymi urządzeniami, podkładki rozrusznika musiały być umieszczone z dala od łopatek defibrylatora w przypadku zatrzymania akcji serca, co było uzasadnionym problemem podczas zabawy z układem przewodzenia serca pacjenta. Teraz, gdy większość przezskórnych rozruszników serca pełni również funkcję defibrylatorów, łatki są często umieszczane w ten sam sposób w obu przypadkach. Ponownie, postępuj zgodnie z instrukcjami producenta.
Pacjent musi być podłączony do monitora serca. To ważne. Dla tych, którzy znają sposób działania większości ręcznych defibrylatorów serca, częstym błędem jest założenie, że elektrody rozrusznika serca (podkładki rozrusznika) będą mogły również monitorować rytm serca pacjenta. Tak właśnie działają defibrylatory, ale defibrylatory dostarczają pojedynczy wstrząs, a następnie wracają do monitorowania rytmu. Przezskórny rozrusznik serca stale dostarcza impulsy i tak naprawdę nie ma szansy na monitorowanie czegokolwiek za pomocą podkładek rozrusznika.
Upewnij się, że monitor EKG jest ustawiony tak, aby odczytywać odprowadzenie przez elektrody monitorujące, a nie przez elektrody rozrusznika. Ponieważ kombinacja defibrylatora/rozrusznika serca używa tych samych łatek do obu terapii elektrycznych, bardzo łatwo jest ustawić to nieprawidłowo. Jeśli jest ustawiony tak, aby odczytywać przez elektrody, wiele urządzeń po prostu nie będzie działać, gdy zostanie podjęta próba stymulacji.
Stymulowanie pacjenta
Gdy urządzenie jest prawidłowo zastosowane i aktywowane, należy sprawdzić, czy w zapisie EKG nie ma skoków stymulatora. Gdy już to zrobimy, czas na stymulację pacjenta:
- Ustaw częstotliwość na żądaną liczbę uderzeń na minutę. Większość urządzeń domyślnie ustawia częstotliwość na 70-80, ale częstotliwość może być regulowana przez opiekuna.
- Zwiększ poziom energii, aż impulsy wywołają zespół QRS, co jest znane jako przechwycenie . Monitor EKG pokaże solidny impuls dla każdego impulsu, a gdy po każdym impulsie natychmiast pojawi się zespół QRS, przechwycenie zostanie osiągnięte (patrz powyższy obraz).
- Poczuj puls promieniowy. Musi być puls promieniowy dla każdego zespołu QRS, inaczej ta rzecz nie pomaga. Jeśli pacjent nie perfunduje pulsu promieniowego, ciśnienie krwi jest nadal zbyt niskie, aby dało się je utrzymać.
- Zwiększ energię o 10 miliamperów poza punkt przechwytywania. Zmniejsza to prawdopodobieństwo utraty przechwytywania w przyszłości.
Gdy rozrusznik serca zacznie działać, a stan pacjenta się poprawi, rozważ sedację. Ta rzecz boli jak diabli. Będzie dużo skurczów mięśni szkieletowych klatki piersiowej przy każdym impulsie. Pacjent może to znieść przez kilka minut, ale nie za długo. Jeśli zostanie to zastosowane w terenie, pacjent nadal musi zostać przetransportowany do szpitala, zanim coś bardziej inwazyjnego (i mniej bolesnego) będzie mogło zastąpić przezskórny rozrusznik serca.
Pułapki stymulacji przezskórnej
Trzy słowa: Przechwytywanie! Przechwytywanie! Przechwytywanie! Najczęstszym błędem, jaki widziałem w pozaszpitalnym przezskórnym stosowaniu rozrusznika serca, jest brak przechwytywania. Najczęstszym powodem jest błędne odczytanie EKG i przekonanie, że przechwytywanie nastąpiło.
Gdy impulsy rozrusznika wydają się uderzać tuż przed zespołami QRS, może się wydawać, że urządzenie pomaga (patrz powyższy obrazek). Istnieje kilka wskaźników, które pomagają uniknąć tego błędu:
- Porównaj wstępnie stymulowany rytm z tym, co opiekun uważa za „stymulowany” rytm. Prawdziwe przechwycenie pokaże inną formację zespołu QRS, ponieważ punkt ogniskowy impulsu pochodzi z innego miejsca (olbrzymia plama na klatce piersiowej, która jest tak duża jak serce, zamiast jakiegoś punktu na drodze przewodzenia serca). Jeśli formacja zespołu QRS nie uległa zmianie, przechwycenie jest bardzo mało prawdopodobne.
- Jeśli liczba kolców rozrusznika przewyższa liczbę zespołów QRS, nie osiągnęliśmy jeszcze przechwycenia. Na powyższym obrazku widać trzy kolce, ale tylko dwa zespoły QRS w części paska bez przechwycenia.
- Jeśli impulsy rozrusznika znajdują się w różnej odległości od zespołów QRS, nie ma wychwytu.
- Jeśli energia jest poniżej 40 miliamperów dla dorosłego pacjenta, jest bardzo mało prawdopodobne, że nastąpi przechwycenie. Większość pacjentów ma próg powyżej tego poziomu. Zwiększ go o stopień. Większość urządzeń zwiększa energię w krokach co pięć lub dziesięć miliamperów.
QRS dla każdego kolca; eureka! Mamy przechwycenie!
Nie tak szybko… czy mamy puls przy tym? Przechwycenie elektryczne jest identyfikowane na EKG, ale przechwycenie fizyczne jest oceniane na podstawie parametrów życiowych. Drugim najczęstszym błędem, jaki widzę, jest brak potwierdzenia przechwycenia fizycznego. Szukaj tych znaków:
- Najlepszym wskaźnikiem jest tętno promieniowe dla każdego zespołu QRS. Informuje ono opiekuna, że każdy skurcz serca osiąga skurczowe ciśnienie krwi wynoszące co najmniej 80–90 mmHg.
- Rozwiązaniem dla trudnych pacjentów jest obserwowanie przebiegu pulsoksymetrycznego . Jeśli przebieg jest zgodny z częstością QRS — która musi być częstością ustawioną na urządzeniu, w przeciwnym razie nie mamy możliwości przechwycenia — to wiemy, że serce kurczy się z każdym QRS. Zmierz ciśnienie krwi, aby sprawdzić, czy jest ono możliwe do utrzymania. Jeśli jest niskie, bolus płynów może pomóc rozwiązać problem. Koniecznie skonsultuj się ze specjalistą.
Unikaj używania tętna na tętnicy szyjnej jako wskaźnika fizycznego przechwycenia. Skurcze mięśni szkieletowych, które towarzyszą przezskórnej stymulacji, naprawdę utrudniają identyfikację tętna na tętnicy szyjnej. Jest, ale może nie tak szybkie jak rozrusznik, co jest głównym powodem sprawdzania tętna.
Na koniec należy leczyć ból. Istnieje co najmniej jeden przykład pacjenta, który doznał oparzeń od podkładek rozrusznika , a pacjenci niemal powszechnie skarżą się na ból spowodowany stymulacją mięśni szkieletowych za pomocą przezskórnej stymulacji.