Kiedy słyszymy słowo „ zapalenie wątroby ”, mamy tendencję do kojarzenia go z marskością wątroby i innymi zaburzeniami dotyczącymi wątroby. Jednak nie zawsze tak jest. Podobnie jak w przypadku innych uporczywych, przewlekłych infekcji, zapalenie wątroby może bezpośrednio wpływać na jeden układ narządów (w tym przypadku wątrobę), a jednocześnie pośrednio wpływać na inne układy narządów.
Jednym z układów pośrednio dotkniętych chorobą wątroby jest ośrodkowy układ nerwowy, a dokładniej mózg. Podczas ostrego lub przewlekłego zapalenia wątroby substancje toksyczne z wątroby mogą gromadzić się w krwiobiegu i rozprzestrzeniać się (lub rozprzestrzeniać) w całym ciele. Gdy substancje te dostaną się do mózgu, mogą powodować stan neurologiczny zwany encefalopatią wątrobową .
Encefalopatia wątrobowa objawia się zazwyczaj dezorientacją, letargiem, a czasem drastycznymi zmianami zachowania i sprawności ruchowej. Jeśli choroba nie zostanie leczona, może stopniowo przejść w śpiączkę (coma hepaticum) lub nawet doprowadzić do śmierci.
Łącznie u 30–45 procent osób z marskością wątroby wystąpią pewne objawy encefalopatii wątrobowej, niezależnie od tego, czy będą to łagodne formy zapominania, czy też poważniejsze napady amnezji lub drgawek.
Spis treści
Przyczyny encefalopatii wątrobowej
Podczas gdy encefalopatia wątrobowa jest związana z ostrą niewydolnością wątroby , zwykle występują inne czynniki współistniejące. Wiele z tych czynników nie ma nic wspólnego ani z wątrobą, ani z mózgiem; po prostu wydają się one albo wyzwalać atak, albo dodatkowo pogarszać istniejący epizod.
Wśród potencjalnych czynników współistniejących u osób z ostrą niewydolnością wątroby znajdują się:
- Nadmierne spożycie alkoholu
- Niewydolność nerek
- Zaparcia, które zwiększają produkcję amoniaku w jelitach
- Zapalenie płuc
- Krwawienie z przewodu pokarmowego, które często występuje w późniejszym stadium choroby wątroby
- Spontaniczne bakteryjne zapalenie otrzewnej, zwykle będące wynikiem marskości wątroby
- Zakażenie układu moczowego
- Niski poziom potasu i/lub sodu, często spowodowany przez leki moczopędne stosowane w leczeniu wodobrzusza w późniejszym stadium choroby
- Benzodiazepiny, leki uspokajające często przepisywane w leczeniu objawów odstawienia alkoholu
- Narkotyki i leki przeciwpsychotyczne
- Zastosowanie shuntów (znanych jako przezszyjne wewnątrzwątrobowe zespolenie wrotno-systemowe, TIPS) w celu skorygowania przepływu krwi w wątrobie
Identyfikując przyczyny encefalopatii wątrobowej, lekarze mogą skuteczniej leczyć chorobę, minimalizując czynniki, które mogą wywołać lub zaostrzyć atak.
Jak niewydolność wątroby wpływa na mózg
Encefalopatia wątrobowa występuje zazwyczaj wtedy, gdy wątroba nie jest już w stanie wykonywać swoich zwykłych funkcji metabolicznych.
U osób z prawidłową funkcją wątroby związki zawierające azot z jelit są transportowane do wątroby, gdzie są przetwarzane i wydalane z organizmu. Gdy funkcja wątroby jest upośledzona, związki zawierające azot zaczynają stopniowo się gromadzić, co powoduje wzrost poziomu amoniaku.
Te cząsteczki amoniaku rozprzestrzeniają się następnie w krwiobiegu i przechodzą przez półprzepuszczalną błonę otaczającą mózg. Tam powodują obrzęk komórek mózgowych zwanych astrocytami, co ostatecznie spowalnia produkcję neuroprzekaźników niezbędnych do myślenia poznawczego.
Objawy i symptomy encefalopatii wątrobowej
Encefalopatię wątrobową często trudno zdiagnozować na najwcześniejszych etapach choroby. Zapominanie, drażliwość, niepokój i dezorientacja są często pierwszymi objawami, z których większość jest łatwo przeoczona nawet u osób z rozpoznaną chorobą wątroby.
Pierwszym oczywistym objawem może być coś, co nazywa się odwróconym wzorcem snu i czuwania, w którym osoba dosłownie śpi w dzień, a w nocy pozostaje czuwająca. Często następuje po tym szereg późniejszych objawów, które mogą obejmować:
- Letarg
- Wyraźna zmiana osobowości
- Coraz większe zamieszanie
- Problemy z pisaniem i precyzyjnym ruchem ręki
- Drżenie rąk lub mimowolne „trzepotanie” rękami
- Mimowolne szarpanie kończyn
- Nieskrępowane zachowanie
- Amnezja
Ciężkie przypadki mogą prowadzić do pogorszenia stanu świadomości, często prowadzącego do gwałtownych drgawek i śpiączki. Śmierć następuje zwykle w wyniku poważnego obrzęku mózgu (tzw. obrzęku mózgu).
Etapy encefalopatii wątrobowej
Stopnie encefalopatii wątrobowej są klasyfikowane według skali zwanej kryteriami West Haven, która klasyfikuje nasilenie objawów na podstawie poziomu upośledzenia neurologicznego:
- Minimalne: zmiany prędkości motorycznej bez oznak zmian psychicznych
- Stopień 1: niewielki brak świadomości, euforia lub niepokój, skrócony czas koncentracji, zaburzony rytm snu
- Stopień 2: letarg lub apatia, dezorientacja, wyraźne zmiany osobowości, niewłaściwe zachowanie, problemy z motoryką, drżenie z „trzepotaniem” rąk
- Stopień 3: stan półotwarty, dezorientacja, poważna dezorientacja, dziwne zachowanie
- Klasa 4: śpiączka
Diagnozę kliniczną stawia się również poprzez klasyfikację przyczyny leżącej u jej podłoża, niezależnie od tego, czy jest to ostra niewydolność wątroby (typ A), zespolenie wrotno-systemowe omijające wątrobę (zabieg TIPS) (typ B) czy marskość wątroby (typ C). Każda z tych klasyfikacji pomaga w ustaleniu właściwego sposobu postępowania w leczeniu schorzenia.
Diagnoza
Rozpoznanie encefalopatii wątrobowej można postawić jedynie w przypadku potwierdzonej choroby wątroby lub u osób, które przeszły procedurę TIPS. Rozpoznanie stawia się poprzez wykluczenie wszystkich innych możliwych przyczyn upośledzenia neurologicznego.
Aby postawić diagnozę różnicową, potrzebna jest wiedza kliniczna; nie ma jednego testu, który mógłby w pełni potwierdzić lub wykluczyć tę chorobę. Jeśli podejrzewa się encefalopatię wątrobową, lekarze zazwyczaj zlecają wykonanie zestawu testów, które mogą obejmować:
- Ocena umiejętności wizualnych, motorycznych i werbalnych
- Tomografia komputerowa w celu wykluczenia lub potwierdzenia krwotoku mózgowego
- Elektroencefalogramy (EEG) w przypadku stwierdzenia napadów padaczkowych
- Badania krwi w celu sprawdzenia poziomu amoniaku w surowicy
- Próbki płynu z jamy otrzewnowej (oddzielającej jamę brzuszną od ściany brzucha) w celu wykluczenia lub potwierdzenia zakażenia bakteryjnego
- Inne badania, w tym prześwietlenie klatki piersiowej i analiza moczu, w celu wykluczenia innych możliwych przyczyn
Leczenie
Encefalopatia wątrobowa jest uleczalna. Leczenie zazwyczaj koncentruje się na rozwiązaniu wszelkich ukrytych schorzeń, które mogły wywołać lub zaostrzyć atak. W niektórych przypadkach (takich jak u osób, które przeszły procedurę TIPS), schorzenie może ustąpić samoistnie i nie wymagać dalszej interwencji. W innych przypadkach przerwanie podawania określonego leku lub leczenie zaparć może znacznie poprawić objawy neurologiczne.
W przypadku zdiagnozowania aktywnej infekcji zazwyczaj przepisuje się antybiotyk w postaci ryfaksaminy. Ponadto laktulozę często przepisuje się jako terapię pierwszego rzutu w celu zmniejszenia produkcji amoniaku w jelitach.
Rokowanie dla osoby z encefalopatią wątrobową może się znacznie różnić. Diagnoza encefalopatii, wraz z zestawem testów wątrobowych, jest zazwyczaj stosowana w celu ustalenia, czy dana osoba będzie potrzebowała przeszczepu wątroby . U osób z zaawansowaną chorobą wątroby, taką jak zdekompensowana marskość wątroby lub rak wątroby , najczęściej wskazany jest przeszczep wątroby.