A reforma da saúde tem sido um tópico político controverso nos EUA por muitos anos e está se preparando para desempenhar um papel importante nas eleições presidenciais e parlamentares de 2020. O que cada partido quer? Vamos dar uma olhada em como as prioridades do Partido Democrata e do Partido Republicano podem impactar seu seguro saúde.
Índice
Cobertura universal vs. reformas baseadas no mercado
Os democratas geralmente continuam a apoiar o Affordable Care Act (ACA), mas gostariam de consertar suas falhas e, de modo geral, melhorar a lei. Os democratas querem capacitar os estados a usar isenções de inovação (isenções 1332) para criar suas próprias abordagens para a reforma da saúde que sejam tão boas quanto — ou melhores que — o sistema atual. Muitos democratas também apoiam a correção da “falha familiar” do ACA, baseando os cálculos de acessibilidade para cobertura patrocinada pelo empregador em prêmios familiares em vez de prêmios somente para funcionários, e a maioria também apoia a expansão de subsídios de prêmio para faixas de renda mais altas, a fim de suavizar o abismo de subsídios.
Mas, cada vez mais, os democratas também estão apoiando a ideia de uma transição para algum tipo de sistema de cobertura universal . Todos os democratas que concorreram à nomeação presidencial de 2020 eram a favor da cobertura universal, embora tivessem opiniões diferentes sobre se deveríamos fazer a transição inteiramente para um sistema de pagador único ou usar uma combinação de cobertura de saúde administrada pelo governo e privada ( esta ferramenta da Kaiser Family Foundation permite que você compare as várias propostas lado a lado).
Joe Biden, que conquistou a nomeação presidencial democrata, tem uma plataforma de assistência médica que poderia ser considerada “ACA 2.0”. Ela exige uma variedade de melhorias na lei, como a adição de uma opção pública e a eliminação do atual limite de renda (400% do nível de pobreza) na elegibilidade de subsídio de prêmio . O plano de Biden também exige que os subsídios de prêmio sejam calculados com base na expectativa de que as pessoas paguem uma porcentagem menor de sua renda por sua cobertura, e que os subsídios sejam calculados com base em um plano ouro em vez de um plano prata . Essas mudanças aumentariam o tamanho dos subsídios que as pessoas recebem e, assim, tornariam mais fácil para as pessoas pagarem uma cobertura mais robusta.
A proposta de Biden para o sistema de saúde também pede o fim da cobrança de saldo surpresa, cobertura gratuita de prêmio na opção pública para pessoas que estão presas na lacuna de cobertura do Medicaid (em estados que se recusam a expandir o Medicaid) e permitir que o Medicare negocie preços com as empresas farmacêuticas.
A proposta de Biden preenche a maioria dos requisitos que muitos democratas vêm pedindo na última década em um esforço para melhorar a ACA, e que estão incorporados à plataforma oficial de reforma da saúde do Partido Democrata para 2020. E embora Biden não seja a favor de uma abordagem de Medicare para todos ou de pagador único , suas propostas pedem uma reforma significativa da saúde com o objetivo de tornar a cobertura mais universal.
O Partido Republicano não lançou uma nova plataforma de saúde para 2020 e, em vez disso, está utilizando a mesma plataforma que tinha em 2016. Portanto, em geral, pode-se esperar que sua abordagem seja a mesma dos últimos anos.
A Administração Trump e a maioria dos Republicanos do Congresso começaram 2017 com o objetivo de revogar o máximo possível da ACA e começar de novo com uma nova abordagem. Mas esses esforços foram amplamente malsucedidos em 2017 e estavam principalmente fora de questão quando os Democratas ganharam o controle da Câmara dos Representantes (o GOP foi bem-sucedido em revogar a penalidade de mandato individual da ACA , com a revogação efetiva no início de 2019).
Embora muitos no GOP ainda gostariam de ver o ACA desmantelado, a Administração Trump tem abordado isso de um ponto de vista regulatório desde que a abordagem legislativa falhou. A Administração expandiu o acesso a planos de curto prazo e planos de saúde de associação (atualmente em limbo legal), encorajou os estados a implementar requisitos de trabalho para beneficiários do Medicaid (também em limbo legal) e relaxou as regras que se aplicam às isenções 1332. Em geral, os republicanos tendem a se opor à ideia de um sistema de pagador único e preferem abordagens de “mercado livre” para a reforma da saúde, com pouca intervenção governamental.
O governo Trump e alguns estados liderados pelo Partido Republicano também estão trabalhando ativamente para anular a ACA no sistema judicial, com uma ação judicial programada para ser ouvida pela Suprema Corte durante o mandato que começa no outono de 2020.
Vamos dar uma olhada em como cada parte aborda vários aspectos importantes do nosso atual sistema de saúde:
Expansão do Medicaid
A expansão do Medicaid é uma pedra angular da ACA e responde por uma parcela significativa do aumento no número de americanos que têm seguro saúde. A ACA pediu que o Medicaid fosse expandido em todos os estados, para fornecer cobertura a pessoas com renda familiar de até 138% do nível de pobreza.
Mas a Suprema Corte decidiu em 2012 que a expansão do Medicaid seria opcional para os estados e, em 2020, ainda havia 14 estados que não aceitaram financiamento federal para a expansão do Medicaid, embora dois (Missouri e Oklahoma) o façam até meados de 2021, após os eleitores aprovarem as iniciativas de votação para expansão do Medicaid em 2020. Em 13 desses 14 estados ( todos, exceto Wisconsin ), há uma lacuna de cobertura causada pela recusa dos estados em expandir o Medicaid; cerca de 2,3 milhões de pessoas estão presas sem acesso ao Medicaid OU subsídios de prêmio nesses estados.
Os democratas geralmente querem pressionar pela expansão do Medicaid da ACA nos estados que ainda não expandiram a cobertura e se opõem às propostas de bloquear o financiamento do Medicaid para os estados (as propostas de bloqueio envolvem a eliminação do sistema atual de fundos federais correspondentes com base no financiamento estadual do Medicaid e, em vez disso, dar aos estados uma quantia definida de fundos federais para usar como acharem adequado para seu programa Medicaid). A plataforma de saúde de Biden pede especificamente que o governo forneça cobertura sem prêmio sob um novo plano de opção pública para pessoas que não são elegíveis para o Medicaid simplesmente porque seus estados se recusaram a expandir a cobertura sob a ACA.
Alguns democratas também gostariam de ir um passo além e implementar programas de adesão ao Medicaid que permitiriam que qualquer pessoa — ou pelo menos algumas pessoas adicionais, dependendo da proposta — adquirisse cobertura pelo programa Medicaid de um estado, mesmo que não fossem elegíveis para o Medicaid (na maioria dos casos, o Medicaid é atualmente fornecido a inscritos elegíveis sem prêmios, mas os programas de adesão ao Medicaid seriam baseados em pessoas que não são elegíveis para o Medicaid pagando prêmios pela cobertura).
Os republicanos geralmente apoiam a revogação do ACA, o que incluiria a revogação da expansão do Medicaid. Sua abordagem preferida para o Medicaid é a concessão em bloco e limites de financiamento per capita, e a plataforma do partido de 2016 observou que eles permitiriam que os estados modernizassem o Medicaid concedendo o programa em bloco sem amarras. Os republicanos também tendem a ser a favor de requisitos de trabalho para adultos não deficientes e não idosos inscritos no Medicaid. Eles foram implementados ou aprovados em vários estados nos últimos anos, mas nenhum está em vigor em 2020 (devido a tribunais que os anularam ou estados os suspenderam como resultado de ações judiciais e/ou da pandemia de COVID-19).
Contas Poupança Saúde
Contas de Poupança Saúde (HSAs) são contas com vantagens fiscais que as pessoas podem usar para economizar dinheiro para pagar custos futuros com saúde. Elas equivalem a uma trifecta de economia fiscal:
- O dinheiro que você deposita na conta é dedutível na sua declaração de imposto de renda (ou totalmente antes dos impostos se você contribuir para sua HSA por meio de desconto na folha de pagamento).
- O dinheiro na conta cresce livre de impostos.
- Você ainda não é tributado sobre o dinheiro quando o saca, desde que o use para pagar despesas médicas qualificadas (algumas pessoas usam essas contas como um IRA tradicional, pois o dinheiro pode ser sacado para outras finalidades que não despesas médicas sem penalidade após os 65 anos. Mas, nesse caso, os saques estariam sujeitos ao imposto de renda regular).
Os regulamentos atuais do IRS permitem apenas que pessoas com Planos de Saúde de Franquia Alta (HDHPs) qualificados para HSA contribuam para um HSA, e há limites de contribuição: para 2020, o valor máximo que você pode contribuir para um HSA é de US$ 3.550 para um indivíduo, ou US$ 7.100 se sua cobertura HDHP for para uma família. (Esses valores aumentarão para US$ 3.600 e US$ 7.200 em 2021).
Embora os HSAs sejam certamente uma ferramenta útil para financiar custos futuros de assistência médica — e suas vantagens fiscais sejam significativas — temos que ter em mente que sua utilidade só se estende até onde a capacidade e a disposição de uma pessoa de financiar a conta. Como tal, eles tendem a ser favorecidos por aqueles com rendas mais altas.
Embora os democratas não tendam a se concentrar em HSAs tanto quanto os republicanos, a legislação Medicare for America (um projeto de lei de cobertura universal com diretrizes de implementação mais graduais do que a legislação Medicare for All de pagador único) que foi introduzida em 2019 exigiu a eliminação da dedução fiscal de HSA após o final de 2023 (observe que esta legislação não tem chance de ser aprovada no Senado enquanto estiver sob o controle do Partido Republicano, mas pode ser vista como um indicador de onde os democratas podem levar a reforma da saúde se conseguirem apoio legislativo suficiente). Mas a plataforma de 2020 do Partido Democrata não aborda os HSAs de forma alguma.
Os republicanos, por outro lado, consideram os HSAs uma solução potencial para a reforma da saúde. A primeira linha da página de saúde de Trump durante a campanha de 2016 declarou ” Revogar e substituir o Obamacare por Health Savings Accounts “. Eles propuseram várias mudanças , incluindo limites de contribuição mais altos (talvez alinhados com a franquia do HDHP), menos restrições sobre quem pode contribuir para um HSA e regras mais flexíveis em termos de como os fundos do HSA podem ser usados sem impostos ou penalidades.
Subsídios Premium e Acessibilidade
Os subsídios de prêmio da ACA (créditos fiscais de prêmio) foram projetados para manter o seguro saúde acessível para pessoas que compram sua própria cobertura no mercado individual . Os prêmios para planos de mercado individual aumentaram alarmantemente em 2017 e 2018, embora tenham sido muito mais estáveis em 2019 e 2020, e as mudanças de taxas para 2021 parecem ser modestas. Mas os prêmios para pessoas que não são elegíveis para subsídios de prêmio ainda podem representar uma parte substancial de sua renda.
O mercado individual é um segmento muito pequeno da população, no entanto, e os aumentos de taxas têm sido muito mais moderados em toda a população (incluindo pessoas com cobertura de saúde patrocinada pelo empregador , Medicaid e Medicare , que representam a grande maioria da população).
Os democratas propuseram várias estratégias para tornar a cobertura e o atendimento acessíveis. A proposta de saúde de Joe Biden inclui subsídios de prêmio maiores que seriam baseados no custo de um plano ouro de referência (em vez do atual plano prata de referência) e com base em fazer as pessoas pagarem apenas 8,5% de sua renda por esse plano (em vez dos atuais 9,86%, que eram inicialmente 9,5% quando o ACA foi implementado, mas desde então foram indexados pela inflação). A proposta de Biden também eliminaria o teto de renda do ACA para elegibilidade ao subsídio de prêmio (atualmente 400% do nível de pobreza, ou US$ 104.800 para uma família de quatro pessoas em 2021) e forneceria subsídios a qualquer pessoa que, de outra forma, teria que pagar mais de 8,5% de sua renda por um plano ouro de referência. Isso eliminaria o ” penhasco de subsídios ” que existe atualmente para alguns inscritos.
A plataforma do Partido Democrata de 2020 pede um plano de saúde de “opção pública” que competiria com as operadoras privadas de seguro saúde em um esforço para reduzir os preços e diminuir a idade de elegibilidade para o Medicare de 65 para 60 anos.
Muitos democratas também querem dar ao governo autoridade para bloquear aumentos de taxas que sejam considerados injustificados. No momento, para ter um programa de “revisão de taxas efetivas”, um estado — ou o governo federal — só precisa revisar as taxas propostas e determinar se elas são justificadas ou não. Mas, a menos que o estado tenha promulgado regras que permitam bloquear taxas injustificadas, não há nenhuma disposição interna para isso. Deve-se notar, no entanto, que as regras atuais de índice de perdas médicas exigem que as seguradoras enviem descontos aos membros se seus custos administrativos consumirem mais de 20% dos prêmios; isso cria alguma proteção interna contra aumento de preços com o propósito de aumentar os lucros ou a remuneração dos executivos.
Os republicanos propuseram permitir que os indivíduos deduzam integralmente seus prêmios de seguro saúde em seus impostos, o que reduziria o custo real da cobertura. Os prêmios de seguro saúde patrocinados pelo empregador são atualmente pagos antes dos impostos, e os autônomos podem deduzir seus prêmios. Mas pessoas não autônomas que compram seu próprio seguro saúde não podem atualmente deduzir seus prêmios, a menos que detalhem suas deduções. Se eles detalharem, eles só podem deduzir despesas médicas — incluindo prêmios — que excedam 10% de sua renda (esse limite era anteriormente de 7,5% e voltará a 7,5% a partir de 2021). Isso é muito menos benéfico para os indivíduos do que as regras atuais para seguro patrocinado pelo empregador e autônomos, especialmente agora que a dedução padrão foi aumentada e as deduções detalhadas não valem a pena para a grande maioria dos contribuintes.
Os republicanos também querem permitir que as pessoas comprem seguro saúde entre estados para aumentar a competição e reduzir os preços. No entanto, não está claro se as seguradoras estariam interessadas em expandir suas áreas de cobertura atuais, devido aos desafios envolvidos na construção de uma rede em uma nova área.
Também há questões sobre o controle regulatório, já que a configuração atual permite que o Insurance Commissioner de cada estado regule todos os planos que são vendidos naquele estado (mesmo que as seguradoras geralmente estejam sediadas em outro estado), o que significa que as operadoras têm que modificar a cobertura oferecida em cada estado para se adequar às regulamentações estaduais específicas. Se esse controle regulatório fosse eliminado para planos de fora do estado, as proteções ao consumidor provavelmente diminuiriam, já que as seguradoras escolheriam se domiciliar em estados com regulamentações frouxas.
Usando autoridade regulatória, a Administração Trump relaxou as regras para planos de saúde de curto prazo , permitindo que eles tivessem termos iniciais de até um ano e duração total, incluindo renovações, de até 36 meses (mas os estados ainda podem definir regras mais restritivas, e a maioria o fez). Os planos de saúde de curto prazo são muito menos robustos do que os planos de saúde em conformidade com a ACA em termos de cobertura e benefícios, mas isso também significa que eles são menos caros. É por isso que eles foram anunciados por muitos no Partido Republicano como uma solução para os problemas de acessibilidade em torno dos planos de saúde em conformidade com a ACA para pessoas que não se qualificam para subsídios de prêmio. Mas a falta de cobertura para condições pré-existentes e benefícios essenciais à saúde é preocupante para muitos defensores do consumidor, e a expansão desses planos é geralmente contestada pelos democratas.
A Administração Trump também flexibilizou as regras para planos de saúde de associação em um esforço para tornar esses planos (que não precisam seguir muitas das regras da ACA que se aplicam a planos de saúde individuais e de pequenos grupos) mais disponíveis para pequenas empresas e indivíduos autônomos. Um juiz federal invalidou as novas regras em 2019, mas a Administração Trump apelou.
A Administração também relaxou as regras relativas às isenções 1332, em um esforço para tornar mais fácil para os estados contornar algumas das regras e exigências da ACA. Sua esperança é que os estados adotem abordagens inovadoras para reduzir os prêmios de seguro saúde, mas há preocupações generalizadas de que pessoas com condições de saúde preexistentes podem acabar com prêmios mais altos e acesso menos realista à cobertura de saúde e assistência médica.
Contraceptivos e aborto
Em geral, há uma divisão bastante forte entre democratas e republicanos quando se trata do debate sobre o aborto. A plataforma do Partido Democrata observa que “toda mulher deve ter acesso a serviços de saúde reprodutiva de alta qualidade, incluindo aborto seguro e legal”. enquanto o GOP é “firmemente contra” o aborto. A Administração Trump finalizou uma regra em 2019 que impede a Planned Parenthood e organizações semelhantes de receber financiamento federal do Título X, mas a plataforma do Partido Democrata de 2020 pede a reversão dessa mudança de regra.
A Emenda Hyde está em vigor desde 1976 e proíbe o uso de fundos federais para pagar pelo aborto na maioria dos casos. Enquanto a plataforma do Partido Democrata pede a revogação da Emenda Hyde e a codificação de Row v. Wade, legisladores republicanos geralmente apoiam tornar a Emenda Hyde permanente (atualmente, ela tem que ser continuamente reaprovada como parte do processo orçamentário).
Os democratas geralmente apoiam a disposição da ACA de que todos os planos de seguro saúde devem cobrir contraceptivos sem compartilhamento de custos, e os líderes democratas foram fundamentais para tornar a contracepção de emergência disponível sem receita.
Mas a Administração Trump emitiu diretrizes em 2018 que tornam mais fácil para os empregadores usarem objeções morais ou religiosas para evitar fornecer cobertura contraceptiva em seus planos de saúde.
Condições pré-existentes
A ACA mudou a face do seguro saúde individual ao torná-lo garantido em todos os estados, independentemente de condições pré-existentes . Os planos de seguro saúde coletivo (ou seja, planos patrocinados pelo empregador) já tinham que cobrir condições pré-existentes, mas podiam impor períodos de carência para condições pré-existentes antes de 2014 (para esclarecer, as seguradoras tinham permissão para cobrar dos empregadores prêmios mais altos em muitos estados com base no histórico de reivindicações do grupo, mas os funcionários individuais não podiam ser rejeitados do plano do grupo devido a condições pré-existentes).
Agora que o ACA foi implementado, as condições preexistentes são cobertas em todos os planos (exceto planos individuais de mercado e planos de avós, nenhum dos quais pode ser adquirido por novos inscritos) sem períodos de espera. Os empregadores ainda podem ter um período de espera de até 90 dias antes que a cobertura entre em vigor, mas, uma vez que isso aconteça, as condições preexistentes são cobertas sem período de espera adicional .
Os democratas querem preservar o ACA, ou expandi-lo, movendo-se em direção à cobertura universal, possivelmente com uma abordagem de pagador único. Todas as opções apoiadas pelos democratas incluem proteções completas para pessoas com condições preexistentes.
Quando os legisladores republicanos estavam pedindo a revogação da ACA em 2017, houve conversas sobre reviver pools de alto risco baseados em estados para atender consumidores com condições pré-existentes. Mas esses pools não funcionaram particularmente bem nos dias pré-ACA devido à falta de financiamento.
Uma abordagem que ganhou apoio bipartidário é o resseguro, que às vezes é chamado de “pool invisível de alto risco”. A ideia é que, quando as seguradoras têm membros com custos médicos particularmente altos, o programa de resseguro pega uma parte significativa da conta. Isso mantém os prêmios mais baixos para todos, pois os custos totais de sinistros que a seguradora tem que pagar são menores do que seriam sem o programa de resseguro. A partir de 2021, haverá 14 estados operando seus próprios programas de resseguro, todos com prêmios de mercado individuais mais baixos como resultado. O resseguro provou ser um meio sólido de proteger pessoas com condições pré-existentes e, ao mesmo tempo, tornar a cobertura mais acessível, embora deva ser observado que a melhoria na acessibilidade só é garantida para pessoas que pagam o preço integral por sua cobertura. Para aqueles que recebem subsídios de prêmio, o resseguro pode às vezes resultar em um prêmio pós-subsídio mais alto, dependendo de como o custo do plano de referência na área muda.
Mas há outras abordagens que têm sido para-raios políticos, incluindo a decisão da Administração Trump de flexibilizar as regras para planos de saúde de curto prazo , planos de saúde de associação e isenções 1332. Todas essas regras levantam preocupações sobre condições preexistentes, pois expandem o acesso a planos que simplesmente não cobrem condições preexistentes (políticas de curto prazo, em particular) ou que têm benefícios menos robustos e, portanto, podem não atrair pessoas com condições preexistentes (planos de saúde de associação podem se enquadrar nessa categoria). A preocupação então é que o grupo de pessoas que permanece no mercado em conformidade com a ACA pode ser menos saudável, uma vez que os planos não conformes são realmente atraentes apenas para pessoas que não têm condições preexistentes. Isso, por sua vez, pode resultar em prêmios mais altos no mercado em conformidade com a ACA, empurrando mais pessoas saudáveis para os planos de qualidade inferior que os novos regulamentos incentivam.
Custos de medicamentos prescritos
Os democratas querem limitar os custos mensais com produtos farmacêuticos (a preocupação aqui são os medicamentos especiais de alto custo, que normalmente são cobertos por cosseguro — uma porcentagem do custo — em vez de copagamentos fixos; alguns estados já limitaram os custos com receitas).
Os democratas também querem acabar com o “pagamento por atraso” (uma prática que mantém medicamentos genéricos de baixo custo fora do mercado), eliminar a proibição atual do Medicare de negociar preços de medicamentos com fabricantes farmacêuticos e permitir que os americanos comprem medicamentos prescritos de outros países.
Em 2019, a Câmara liderada pelos democratas aprovou uma legislação que tornaria mais fácil a entrada de medicamentos genéricos no mercado, embora também tenham adicionado várias disposições para reforçar o ACA e, portanto, conquistado muito pouco apoio do Partido Republicano com a medida. Os republicanos na Câmara geralmente apoiavam as disposições da legislação que visavam reduzir o custo das prescrições (embora apenas ligeiramente, já que o projeto de lei não faz mudanças substanciais), mas a maioria não estava disposta a concordar com o projeto geral por causa das disposições relacionadas ao fortalecimento e à melhoria do ACA.
Durante a campanha de 2016, Trump disse que queria negociar custos com a indústria farmacêutica e permitir a importação de medicamentos de menor custo de outros países. No entanto, sua posição sobre a negociação de preços de medicamentos mudou no início de 2017. Em 2018, ele propôs a ideia de que o Medicare poderia basear os custos dos medicamentos prescritos no que outros países industrializados pagam por eles, e o conceito de mais controle regulatório sobre os preços dos medicamentos prescritos estava ganhando apoio bipartidário em 2019. Em 2020, o presidente Trump assinou quatro ordens executivas que a Administração apregoou como “ação histórica para reduzir os preços dos medicamentos para os americanos”, mas espera-se que o impacto dessas ordens executivas seja misto.