Upcoding é uma fatura médica fraudulenta na qual uma fatura enviada para um serviço de saúde é mais cara do que deveria ter sido com base no serviço que foi realizado. Uma fatura upcoded pode ser enviada a qualquer pagador — seja uma seguradora de saúde privada, Medicaid , Medicare ou o paciente.
Embora não seja a norma de forma alguma, o upcoding pode ocorrer quando você recebe serviços de diagnóstico, procedimentos médicos ou visita seu provedor de saúde. A consequência do upcoding é um aumento no custo dos cuidados de saúde para todos, porque o governo e os pagadores privados distribuem o custo dos cuidados de saúde entre todos.
Índice
Códigos de cobrança
Cada teste de diagnóstico, consulta médica ou procedimento médico realizado por um profissional de saúde tem um código de Terminologia Processual Atual (CPT) correspondente definido pela Associação Médica Americana (AMA).
Quando seu hospital envia uma conta para seu pagador, esse código CPT corresponde ao procedimento, e diferentes procedimentos e serviços têm custos maiores ou menores. Embora o código não se traduza diretamente no pagamento, o pagamento do hospital deve ser preciso, desde que a conta contenha o código correto.
Como acontece a codificação
Quando um hospital faz um upcode, isso significa que os cobradores atribuem um código para um serviço ou procedimento mais caro do que aquele que foi realizado.
Por exemplo, um raio-X simples pode ser cobrado como um raio-X mais complexo, incluindo mais visualizações do que aquelas que foram realmente feitas. A sedação pode ser cobrada como uma anestesia mais complexa, ou um procedimento que foi feito por um assistente ou enfermeiro pode ser cobrado como se tivesse sido feito pelo médico.
Por que a codificação ocorre
A codificação reversa é ilegal, mas há hospitais e provedores de saúde que foram pegos fazendo isso. Administradores que administram sistemas de saúde podem se beneficiar profissionalmente quando seus lucros são impressionantes, e a codificação reversa é uma maneira de fazer isso acontecer enganando o sistema.
Algumas práticas médicas fazem upcode fraudulentamente, arrecadando centenas de milhares ou até milhões de dólares. Às vezes, médicos, enfermeiros e provedores de práticas avançadas que são empregados não sabem que seus próprios serviços estão sendo upcodeados se empregadores mal-intencionados forem sigilosos sobre o faturamento.
A codificação custa dinheiro aos consumidores
O efeito mais substancial da codificação é o aumento do custo para os pagadores de saúde, que eles repassam aos consumidores.
Quando os pagadores do governo acabam pagando dólares excessivos por assistência médica, isso se reflete nos impostos e nos orçamentos dos governos. Quando as empresas de seguro saúde pagam a mais, elas aumentam o custo dos prêmios de assistência médica para os consumidores como uma forma de compensar a perda monetária.
O que fazer se você suspeitar de upcoding
Se você estiver preocupado que o hospital onde você recebe seu atendimento médico seja culpado de upcoding, há algumas etapas que você pode seguir para garantir que seu pagador não tenha sido cobrado de forma fraudulenta. Você pode começar verificando sua Estimativa de Benefícios (EOB) para ver por quais serviços seu pagador de saúde está sendo cobrado e se eles correspondem aos serviços que você se lembra de ter recebido.
Se você acha que há um problema com sua conta, você pode tomar medidas:
- Primeiro, entre em contato com seu provedor e pergunte sobre isso. Eles podem explicar a você por que está correto, podem se oferecer para corrigir ou podem ficar tão perturbados com a discrepância quanto você.
- Tenha em mente que seu provedor de saúde não é responsável por cobrar pelos serviços aos quais você foi encaminhado. Se um laboratório ou unidade de diagnóstico cobrou por serviços que não eram os mesmos que você recebeu, informe seu provedor de saúde, pois ele poderá parar de encaminhá-lo para essa unidade.
- Considere ligar para um centro de diagnóstico ou laboratório onde você fez os exames para ver se há uma explicação razoável para sua conta.
- Se o seu EOB parecer muito distorcido e você acreditar que há fraude em jogo, informe o seu plano de saúde sobre sua preocupação.
- Se o seu pagador for uma seguradora privada, ligue para a linha de atendimento ao cliente e pergunte a quem você deve denunciar a fraude de atualização de código.
- Se você recebe Medicaid, precisará verificar com o escritório do Medicaid do seu estado para saber como eles querem que a codificação ou outras fraudes sejam relatadas.
- Se o seu pagador for o Medicare, você encontrará as etapas para relatar fraudes, incluindo a codificação, no site do Medicare.
Uma palavra de Health Life Guide
Infelizmente, hospitais, provedores de saúde e instalações de diagnóstico foram pegos fazendo upcoding. Isso pode resultar na demissão de administradores ou até mesmo prisão. Frequentemente, no entanto, aqueles que são mais habilidosos nesses tipos de atividades ilegais conseguem se esconder atrás de mau funcionamento sistêmico ou burocracia para evitar serem culpados pelos problemas.