Анатомия подмышечного нерва

Подмышечный нерв, который также называется огибающим нервом, выходит из заднего канатика сети нервов, называемых плечевым сплетением, прямо на уровне подмышечной впадины. Это основной периферический нерв руки, несущий волокна от пятого и шестого шейных позвонков (C5 и C6), которые находятся около основания шеи. Основная цель подмышечного нерва — обеспечивать нервную функцию плечевого сустава и трех мышц руки, но он также иннервирует некоторую кожу в этой области.

Анатомия

За исключением черепных нервов, все нервы вашего тела ответвляются от спинного мозга, выходят между позвонками, а затем продолжают ответвляться, направляясь к различным мышцам и другим структурам по всему телу.

Подмышечный нерв получил свое название от axilla, что является медицинским названием подмышки. У вас их два, по одному с каждой стороны (как и у большинства нервов). Однако их обычно называют одним нервом или левым или правым подмышечным нервом, когда нужно указать сторону.

После выхода из позвоночника подмышечный нерв идет позади подмышечной артерии и продолжается вниз к нижнему краю подлопаточной мышцы на лопатке. Он поворачивает назад и идет вниз по руке вдоль задней артерии, огибающей плечевую кость.

Затем нерв проходит через область, называемую четырехугольным пространством, прежде чем он далее разделяется на свои конечные ветви, которые являются:

• Передняя (или «верхняя») ветвь , которая огибает шейку плечевой кости ( смешная кость) и проходит под дельтовидной мышцей (треугольная мышца плеча и верхней части руки). Затем она соединяется с передним краем дельтовидной мышцы. Она также отдает несколько небольших ветвей, которые являются кожными, что означает, что они обслуживают кожу в этой области.
• Задняя (или «нижняя») ветвь , которая иннервирует малые круглые мышцы и нижнюю часть дельтовидной мышцы; она входит в глубокую фасцию и становится верхним латеральным кожным нервом. Затем она огибает нижний край дельтовидной мышцы и соединяется с кожей над нижними двумя третями мышцы, а также покрывает длинную головку трехглавой мышцы плеча.
• Суставная ветвь , которая берет начало от ствола подмышечного нерва и входит в плечевой сустав, который находится в плече, под подлопаточной мышцей.

Четырехугольное пространство — это небольшая область лопатки чуть выше подмышки, где есть щель в мышцах. Эта щель обеспечивает пространство для прохождения нервов и кровеносных сосудов к руке.

Анатомические вариации

Хирургам важно знать о возможных изменениях хода нервов, чтобы избежать их повреждения во время операций.

В отчете о случае 2016 года медицинские работники отметили случай, когда подмышечный нерв отходил непосредственно от верхнего ствола плечевого сплетения, а не от заднего канатика. В этом случае он иннервировал подлопаточную мышцу и широчайшую мышцу спины в дополнение к дельтовидной и малой круглой мышцам. Он также имел соединительную ветвь к заднему канатику.

В отчете о клиническом случае 2019 года зафиксированы множественные аномалии хода подмышечного нерва у женщины с болью и сильно ограниченным движением в плече. Во время реверсивной тотальной артропластики плечевого сустава хирург обнаружил, что подмышечный нерв проходил рядом с клювовидным отростком, а не под ним, и оставался близко к подлопаточной мышце, а не проходил через четырехугольное пространство.

В отчете о случае отмечены более ранние сообщения о подмышечных нервах, не проходящих через четырехугольное пространство, но в этих случаях они либо прокалывали подлопаточную мышцу, либо разделялись на ветви, прежде чем достичь четырехугольного пространства, но нерв этой женщины не делал ни того, ни другого.

Функция

Подмышечный нерв функционирует как двигательный нерв (отвечающий за движение) и чувствительный нерв (отвечающий за ощущения, такие как прикосновение или температура).

Двигательная функция

Как двигательный нерв, подмышечный нерв иннервирует три мышцы руки. Это:

• Дельтовидная мышца , которая позволяет сгибать плечевой сустав и вращать плечо внутрь.
• Длинная головка трицепса , вниз по задней части внешней части руки, что позволяет вам выпрямлять руку, а также тянуть верхнюю руку к телу или вытягивать ее назад. Эта мышца также может иннервироваться лучевым нервом.
• Малая круглая мышца , одна из мышц вращательной манжеты плеча , которая начинается с внешней стороны плеча и проходит по диагонали вдоль большей части нижнего края лопатки и работает вместе с другими мышцами, обеспечивая внешнее вращение плечевого сустава.

Сенсорная функция

Выполняя свою сенсорную функцию, подмышечный нерв переносит информацию в мозг от:

• Плечевой сустав (шарнирный сустав в плече)
• Кожа, покрывающая нижние две трети дельтовидной мышцы , через верхнюю латеральную кожную ветвь

Сопутствующие условия

Проблемы с подмышечным нервом могут быть вызваны травмами в любом месте его пути через руку и плечо, а также заболеваниями. Распространенные травмы в этой области включают:

• Вывихи плечевого сустава, которые могут вызвать паралич подмышечного нерва
• Перелом хирургической шейки плечевой кости
• Сдавление , вызванное ходьбой с костылями (так называемый «паралич костылей»)
• Давление от гипса или шины
• Прямая травма , например, удар или разрыв
• Случайная травма во время хирургического вмешательства , особенно артроскопической операции на нижней суставной впадине и капсуле лопатки
• Синдром четырехугольного пространства , при котором подмышечный нерв сдавливается в месте прохождения через это пространство (чаще всего встречается у спортсменов, которые часто выполняют движения над головой)
• Повреждение нервного корешка между пятым и шестым шейными позвонками, где нерв выходит из спинного мозга, что может быть вызвано растяжением, сжатием или пролапсом межпозвоночного диска («выпячиванием межпозвоночного диска»).
• Системные неврологические расстройства , такие как рассеянный склероз
• Паралич Эрба — заболевание, которое часто является результатом родовой травмы, называемой дистоцией плечиков, при которой плечо (плечики) ребенка застревает во время родов.

Повреждение может привести к параличу подмышечного нерва, который является типом периферической невропатии (боли от повреждения нерва), которая может вызвать слабость в дельтовидной и малой круглой мышцах. Это может привести к потере способности поднимать руку от тела, а также к слабости в различных типах движений плеча.

Если повреждение настолько серьезное, что вызывает паралич дельтовидной и малой круглой мышц, это может привести к так называемой «плоской деформации плеча», при которой вы не можете держать плечо ровно в положении лежа.

Повреждение подмышечного нерва также может привести к изменению, снижению или потере чувствительности в небольшой части руки чуть ниже плеча. Эту область часто называют сержантской нашивкой или полковым значком, потому что именно там на рукаве военной формы располагаются нашивки.

Если ваш лечащий врач подозревает проблему с функцией подмышечного нерва, он обычно проверяет диапазон движения в плече и проверяет чувствительность кожи. Разница в диапазоне движения между плечами может указывать на повреждение нерва.

Для дальнейшего подтверждения паралича нерва вас могут направить на электромиографию и исследование нервной проводимости. В некоторых случаях может потребоваться МРТ (магнитно-резонансная томография) и/или рентген, особенно если причина возможного повреждения нерва неизвестна.

Реабилитация

В зависимости от характера травмы могут быть рекомендованы нехирургические методы лечения, а хирургическое вмешательство — это крайняя мера, если другие методы лечения неэффективны.

Нехирургическое лечение повреждения подмышечного нерва может включать комбинацию иммобилизации, покоя, льда, противовоспалительных препаратов и физиотерапии.

Физиотерапия, которая обычно длится около шести недель и фокусируется на укреплении и стимуляции мышц, иннервируемых подмышечным нервом. Основная цель — предотвращение тугоподвижности суставов, поскольку это может ухудшить вашу долгосрочную функцию.

Операция

Если менее инвазивные методы лечения неэффективны, хирургическое вмешательство может быть вариантом, особенно если прошло несколько месяцев без существенного улучшения. Результат обычно лучше, если операция проводится в течение шести месяцев после травмы, но независимо от временных рамок прогноз считается хорошим примерно в 90% случаев.

Хирургические процедуры, которые могут быть выполнены при дисфункции или травме подмышечного нерва, включают:

• Невролиз : это целенаправленная дегенерация нервных волокон, которая прерывает нервные сигналы и устраняет боль, пока поврежденный участок заживает.
• Нейрорафия : по сути, эта процедура представляет собой сшивание разорванного нерва.
• Трансплантация нерва : Трансплантация подразумевает пересадку части другого нерва, часто икроножного нерва, для повторного соединения разорванных нервов, особенно когда поврежденная часть слишком велика для восстановления нейрорафией. Это обеспечивает путь для сигналов и стимулирует повторный рост нервных аксонов.
• Невротизация (также называемая пересадкой нерва) : процедура, аналогичная трансплантации, но применяемая в случаях, когда нерв слишком поврежден и не может восстановиться. Она заключается в пересадке здорового, но менее важного нерва или его части для замены поврежденного нерва и восстановления функции.