Формуляр лекарств, также известный как список лекарств, представляет собой список рецептурных препаратов, которые предпочтительны для вашего плана медицинского страхования. Формуляр состоит из рецептурных препаратов, и обычно включает в себя дженерики и фирменные препараты.
Независимо от того, является ли это частной страховой компанией , Medicare, Tricare, Medicaid или другой программой, ваш плательщик ведет список лекарств, за которые он будет платить. Он ранжирует их по уровням в своем формуляре, причем уровень 1 имеет самые низкие затраты, а уровень 4 — самые высокие.
Если у вас есть частная страховка или государственное покрытие рецептурных препаратов, ознакомление с формуляром лекарств вашего плательщика может сэкономить вам время и деньги.
В этой статье мы обсудим, что такое уровни формуляра лекарств и как лекарства ранжируются по различным уровням. Также мы объясним, как создается формуляр лекарств, где вы можете найти формуляр лекарств вашего плана и на что следует обращать внимание при выборе плана медицинского страхования.
Содержание
Формулярные уровни
Формуляр обычно содержит список многих препаратов и ранжирует их по группам, называемым уровнями. Препараты уровня 1 обычно не требуют предварительного разрешения и часто обойдутся вам в небольшую доплату, если вообще обойдутся. Более высокие уровни могут потребовать одобрения от вашей страховой компании и могут обойтись вам в высокую доплату.
- Уровень 1 или Уровень I: Лекарства уровня 1 обычно ограничиваются дженериками , которые являются самыми дешевыми лекарствами. Иногда в этот уровень попадают и недорогие фирменные лекарства. Лекарства уровня 1 обычно автоматически одобряются вашей страховкой и стоят вам самых низких доплат, которые предлагает ваш план.
- Уровень 2 или Уровень II: Уровень 2 обычно состоит из фирменных препаратов или более дорогих дженериков. У вашего плательщика будет список фирменных препаратов, которые он предпочитает, которые обычно находятся на нижнем уровне стоимости. Для препаратов уровня 2 может потребоваться предварительное разрешение от вашей страховой компании.
- Уровень 3: или уровень III: более дорогие фирменные препараты стоят дороже и считаются непредпочтительными. Для препаратов уровня 3 обычно требуется предварительное разрешение, при этом ваш поставщик медицинских услуг должен объяснить вашей медицинской страховой компании, почему вам нужно принимать именно этот препарат, а не более дешевый вариант. Эти препараты обойдутся вам в более высокую доплату, чем препараты более низких уровней.
- Уровень 4 или уровень IV, также называемые специальными препаратами: это обычно недавно одобренные фармацевтические препараты, которые ваш плательщик хочет отговорить из-за их стоимости. Препараты уровня 4 почти всегда требуют предварительного разрешения и доказательства от вашего поставщика медицинских услуг, что у вас нет менее дорогостоящего варианта. Ваш страховщик может назначить вам определенную доплату в долларах или может потребовать от вас заплатить процент от стоимости. У каждого страховщика есть своя политика относительно вашей ставки, когда дело доходит до уровня 4.
Почему лекарства классифицируются по уровням
Уровень листинга препарата зависит от трех вещей: его реальной стоимости, согласованной стоимости плательщика и, если доступны, более дешевых вариантов. Чем дороже препарат обходится плательщику, тем выше уровень. Частью того, что определяет стоимость препарата, является класс препарата .
Класс наркотиков
Класс лекарств описывает группу лекарств, которые лечат одно и то же состояние. Различные лекарства в каждом классе лекарств перечислены в разных уровнях в зависимости от стоимости.
Например, препараты, которые помогают людям с гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью (ГЭРБ), относятся к классу ингибиторов протонной помпы, или ИПП . Самым дешевым ИПП является дженерик, называемый омепразол, и он обычно находится в Уровне 1. Некоторые из среднеценовых брендовых ИПП, таких как Превацид, обычно находятся в Уровне 2. Самые дорогие ИПП, такие как Ацифекс или Нексиум, указаны в Уровне 3.
Согласованная стоимость вашего плательщика
Плательщик может договориться о цене с производителем или дистрибьютором одного из самых дорогих препаратов до очень низкой точки. Если плательщику это удастся, этот препарат может стать «предпочтительным брендом», что обычно означает, что он становится препаратом уровня 2. Если он не может договориться о достаточно низкой цене, препарат будет помещен в уровень 3 и, как правило, также будет стоить пациентам более высокой доплаты.
Дженерик против фирменного наименования
Исследования часто сравнивают дженерики с фирменными препаратами с точки зрения того, насколько хорошо они работают и насколько хорошо они переносятся. Эти данные часто используются страховщиками для обоснования размещения дорогостоящих препаратов на высоком уровне, если дженерики работают так же хорошо. Аналогичным образом поставщики медицинских услуг часто используют их в качестве доказательства для запросов на предварительную авторизацию, когда они обеспокоены тем, что дженерик может работать не так хорошо, как бренд.
Как создается лекарственный формуляр?
Формуляр лекарств постоянно обновляется по мере изменения рынка. Комитет по фармацевтике и терапии (P&T) контролирует и утверждает изменения в списке лекарств. Этот комитет может состоять из ряда поставщиков медицинских услуг, включая врачей, фармацевтов и медсестер, а также юристов и администраторов.
Комитет P&T решает, какие препараты являются формулярными (те, которые попадают в список), а какие — неформулярными (те, которым не присваивается категория).
Что делать, если вашего лекарства нет в формуляре лекарств вашего плана медицинского страхования
Если вам необходимо лекарство, не входящее в формуляр, которое плательщик не покроет, вам, возможно, придется вернуться к политике исключений из формуляра, которая покажет, почему это непредпочтительное лекарство необходимо для вашего лечения.
Для препаратов, которые находятся на более высоких уровнях, вы также можете подать исключение из уровня. В случае одобрения это исключение переместит непредпочтительный препарат на более низкий уровень, сделав его доступным по более низкой цене.
Независимо от того, запрашиваете ли вы исключение из формуляра или многоуровневого распределения, вам необходимо выполнить следующие шаги:
- Обратитесь к своему поставщику медицинского страхования: у каждой страховой компании свой процесс исключений. Обратитесь к своему поставщику медицинского страхования за подробностями о том, как работает этот процесс.
- Подайте заявление: Вы или ваш врач можете подать заявление спонсору вашего плана медицинского страхования. В заявлении объясняется причина исключения из формуляра или уровня. Например, предпочтительный препарат может быть менее эффективным, чем препарат, не входящий в формуляр, или он может иметь побочные эффекты.
- Дождитесь ответа: Ваш запрос будет рассмотрен. Если спонсор плана определит, что запрошенный вами препарат является медицинской необходимостью , он удовлетворит ваш запрос на исключение.
- Апелляция в случае отклонения: Если ваш запрос не одобрен, вы все равно можете подать апелляцию. Если вы решите подать внутреннюю апелляцию, вы сделаете это через своего страховщика.
Альтернативой является подача внешнего обзора третьей стороной. В штатах, в которых нет законов, регулирующих процесс внешнего обзора, применяются федеральные законы. В любом случае ваш страховщик обязан принять решение внешнего рецензента.
Где я могу найти формуляр лекарств моего медицинского плана?
Любой плательщик медицинских услуг предоставит вам свой формуляр, потому что он хочет, чтобы вы им пользовались — ваши низкие расходы из собственного кармана обычно означают низкие расходы для вашего плательщика. Полный формуляр часто доступен на веб-сайте плательщика, или вы можете позвонить в службу поддержки клиентов и попросить их отправить его вам по почте.
Различные плательщики медицинского страхования не размещают одни и те же препараты на одних и тех же уровнях, поскольку назначение уровня каждого плательщика зависит от его согласованной стоимости с производителями лекарств. Если плательщик A может договориться о более низкой цене на определенный фирменный препарат, чем плательщик B, то плательщик A может разместить этот бренд на уровне 2, а плательщик B может разместить его на уровне 3.
Нередко плательщик вносит изменения в свой формуляр или перемещает препарат с одного уровня на другой. Если вы принимаете препарат ежедневно или регулярно, вы можете быть уведомлены, когда происходит сдвиг. Дважды проверяйте каждый год во время открытой регистрации, когда у вас есть возможность внести изменения в свой план покрытия, чтобы увидеть, изменил ли ваш препарат свою позицию в формуляре плательщика.
Советы по выбору плана медицинского страхования
Если вы регулярно принимаете лекарства, важно убедиться, что у вас есть план медицинского страхования, соответствующий вашим потребностям.
При выборе плана медицинского страхования посетите веб-сайт поставщика, чтобы узнать, доступен ли онлайн-формуляр лекарств. Вы также можете позвонить в страховую компанию, чтобы узнать, что покрывается. Формуляр лекарств может быть предоставлен в материалах, которые вы получаете относительно вашего плана, например, в кратком изложении льгот и покрытия.
- Сравните принимаемые вами лекарства с теми, которые указаны в фармацевтическом справочнике вашего плана медицинского страхования.
- Проверьте, каковы будут расходы из вашего кармана. Они будут основаны на уровне покрытия вашего медицинского плана.
Краткое содержание
Лекарственный формуляр или список лекарств — это список рецептурных препаратов, покрываемых медицинскими планами. Этот список варьируется от одной страховой компании к другой и постоянно обновляется, чтобы отражать изменения на рынке.
Если у вас есть базовые знания о классах лекарств и уровне цен, вы можете работать с вашим лечащим врачом, чтобы выбрать лекарство, которое обойдется вам дешевле всего. Для лекарств, которые не включены в формуляр, вы можете подать запрос на исключение, объяснив медицинскую причину, по которой вам нужен препарат, не входящий в формуляр.
Просмотрите класс рецепта и найдите позицию вашего лекарства в формуляре вашего плательщика, чтобы убедиться, что вы получаете необходимое лекарство за наименьшую сумму расходов из своего кармана. Обратитесь к своему врачу или в компанию медицинского страхования, если вам нужна помощь в получении рецептурного лекарства, которое не покрывается вашим планом.