Острая почечная недостаточность (также известная как острое повреждение почек), состояние, характеризующееся быстрым ухудшением функции почек, является неотложной медицинской помощью. У человека с острой почечной недостаточностью быстрое определение ее причины является ключом к эффективному лечению.
Всякий раз, когда врачи пытаются быстро оценить основную причину у пациента с острой почечной недостаточностью, они обычно измеряют фракционную экскрецию натрия (FENa). FENa — это быстрый метод, помогающий им оценить общий тип проблемы, вызывающей острую почечную недостаточность.
Содержание
Причины острой почечной недостаточности
Причины острой почечной недостаточности можно разделить на три основные категории: преренальные заболевания, внутренние заболевания почек и постренальные заболевания.
При преренальном заболевании почечная недостаточность вызвана значительным снижением притока крови к почкам. Хотя сами почки могут быть совершенно нормальными (по крайней мере, поначалу), из-за снижения притока крови почки больше не могут эффективно фильтровать токсины из крови. В результате объем мочи уменьшается, а токсичные вещества накапливаются в крови.
Острая почечная недостаточность, вызванная преренальным заболеванием, может быть результатом нескольких состояний. Одной из причин является истощение объема крови из-за обезвоживания, кровотечения, рвоты или диареи. Другие причины преренального заболевания включают застойную сердечную недостаточность и цирроз печени .
Эффективное лечение преренальной почечной недостаточности требует устранения или улучшения основной причины, тем самым восстанавливая приток крови к почкам.
Внутреннее заболевание почек, то есть заболевание, которое напрямую влияет на сами почки, также может вызывать острую почечную недостаточность. Внутреннее заболевание, которое чаще всего вызывает острую почечную недостаточность, — это состояние, называемое острым канальцевым некрозом (ОТН). ОТН возникает, когда повреждаются эпителиальные клетки, выстилающие канальцы почек. Это повреждение может быть результатом резкого снижения притока крови к почкам (даже если это очень временное снижение), сепсиса или различных токсичных веществ (включая несколько антибиотиков, цисплатин, контрастные вещества, используемые во время рентгеновских процедур, маннитол, гемовые пигменты, которые могут накапливаться в крови при гемолитических анемиях , и синтетические каннабиноиды .
Другие типы внутренних заболеваний почек, которые могут вызвать острую почечную недостаточность, включают острый гломерулонефрит (тип заболевания, вызывающего воспаление клубочков почек), васкулит , острый интерстициальный нефрит или почечную эмболию (сгустки крови, которые застревают в почках).
Хотя все эти нарушения следует учитывать у человека с острой почечной недостаточностью, вызванной внутренним заболеванием почек, ОПН остается наиболее распространенной внутренней причиной острой почечной недостаточности.
Быстрая диагностика ОПН имеет решающее значение. Эпителий почечных канальцев имеет тенденцию к быстрой регенерации, поэтому, если ОПН диагностирована и основная причина может быть выявлена и устранена, есть хороший шанс, что почечная недостаточность будет исправлена без постоянного повреждения почек.
Постренальные расстройства могут вызывать острую почечную недостаточность, затрудняя отток мочи, вырабатываемой почками. Эта обструкция может возникнуть из-за закупорки обоих мочеточников, мочевого пузыря или уретры и может быть результатом камней в почках, опухолей, кровотечения или травмы. Постренальные состояния ответственны за острую почечную недостаточность менее чем в 10% случаев, и поскольку эти состояния обычно сопровождаются сильной болью или дискомфортом, а также значительно уменьшенным оттоком мочи, их обычно несложно диагностировать.
Какую помощь может оказать измерение FENa?
Из этого обсуждения должно быть ясно, что в большинстве случаев диагностика причины острой почечной недостаточности требует от врача проведения различия между преренальным заболеванием и ОПН.
Расчет FENa часто оказывается наиболее полезным для проведения такой дифференциации.
Расчет FENa оценивает процент натрия, отфильтрованного почками, который в конечном итоге выводится с мочой. (Акроним FENa происходит от «fractional excretion» (фракционная экскреция) и «Na». Na — химический символ натрия.)
Натрий — это электролит, который имеет решающее значение для всех клеток организма, и поддержание нормальной концентрации натрия во всех жидкостях организма жизненно важно для жизни. Почки играют чрезвычайно важную роль в поддержании нормального баланса натрия.
Когда почки фильтруют кровь, большое количество натрия попадает в почечные канальцы. Это позволяет почкам выделять большое количество натрия в условиях, когда это необходимо для поддержания баланса натрия. Однако в большинстве случаев только относительно небольшое количество натрия необходимо выделять с мочой, поэтому почечные канальцы реабсорбируют большую часть отфильтрованного натрия обратно в кровоток. Реабсорбция натрия является одной из важнейших задач почечных канальцев.
У людей без заболеваний почек обычно только 1–2 % отфильтрованного почками натрия выводится с мочой; остальная часть реабсорбируется почечными канальцами.
У человека с острой почечной недостаточностью, вызванной преренальными расстройствами, обычно выводится менее 1% отфильтрованного натрия. Это происходит потому, что объем крови, фильтруемой почками, значительно уменьшен, поэтому почечные канальцы (функционально нормальные) способны реабсорбировать очень большую часть натрия, который им представлен.
Напротив, у человека, чья острая почечная недостаточность вызвана ОПН, расстройством почечных канальцев, обычно выводится более 2% отфильтрованного натрия. Это избыточное выведение натрия происходит из-за того, что сами почечные канальцы повреждены при ОПН и неспособны эффективно реабсорбировать натрий. Фактически, чрезмерная потеря натрия, которая приводит к уменьшению объема крови и другим серьезным проблемам, сама по себе является одной из клинических проблем, которые необходимо решать у человека, страдающего ОПН.
Измерение FENa (оценка количества отфильтрованного натрия, выделяемого с мочой) может дать важную информацию о типе проблемы (преренальный или канальцевый некроз), которая является причиной острой почечной недостаточности.
Как измеряется FENa?
FENa, по сути, представляет собой количество натрия, выделяемого с мочой, деленное на количество натрия, отфильтрованного почками, умноженное на 100.
Оказывается, это соотношение можно точно оценить, разделив произведение натрия в моче на креатинин сыворотки на произведение натрия в сыворотке на креатинин мочи.
FENa можно рассчитать на основе четырех измерений, которые очень легко получить: сывороточный натрий, мочевой натрий, сывороточный креатинин и мочевой креатинин.
Ниже представлен онлайн-калькулятор FENa, предоставленный Корнелльским университетом, который использует эти четыре измерения для вычисления процентного значения FENa: Калькулятор FENa Корнелла .
Когда полезно измерение FENa?
Каждый раз, когда врач обследует пациента с острой почечной недостаточностью и (как это обычно бывает) проблема сводится к различению преренального заболевания и острого канальцевого некроза, расчет FENa может быть очень полезен для дифференциации этих двух заболеваний.
FENa менее 1% с большой долей вероятности предполагает преренальное заболевание. FENa выше 2% с большой долей вероятности предполагает ОПН. FENa между 1% и 2% может быть любым из этих расстройств. Имея на руках результаты расчета FENa, врач часто имеет очень хорошее представление о причине острой почечной недостаточности.
Ограничения расчета FENa
Расчет FENa имеет ряд ограничений.
Может быть перекрытие между преренальной и внутренней почечной недостаточностью, особенно в случаях, когда состояние, вызывающее преренальное заболевание, становится достаточно серьезным, чтобы вызвать значительное падение артериального давления. Если падение артериального давления достаточно серьезное, оно может вызвать повреждение почечных канальцев. В таких случаях могут присутствовать как преренальное заболевание, так и ОПН, что затрудняет интерпретацию результата FENa.
Кроме того, уровень натрия в моче может стать весьма изменчивым от часа к часу при острой почечной недостаточности, особенно на ранних стадиях заболевания. Поэтому однократное измерение FENa может дать вводящий в заблуждение ответ. Это ограничение обычно можно обойти, измеряя FENa несколько раз в течение нескольких часов, пока измерение не стабилизируется.
У людей с хроническим фоновым заболеванием почек (например, хроническим гломерулонефритом) наложенное острое преренальное состояние может привести к повышенному значению FENa, что может ввести врачей в заблуждение, заставив их думать, что произошел ОПН. Поэтому интерпретация FENa в условиях хронического заболевания почек должна проводиться с осторожностью.
Наконец, невозможно надежно интерпретировать измерение FENa у людей, принимающих диуретики, которые повышают уровень натрия в моче.
Тем не менее, если врач учитывает эти ограничения, расчет FENa может оказаться весьма полезным для определения типа состояния, вызывающего острую почечную недостаточность, и, таким образом, может помочь медицинской бригаде выбрать наиболее подходящий тип лечения.