Одной из самых больших странностей в неотложном лечении симптоматической брадикардии является склонность пропускать введение атропина и сразу переходить к внешней стимуляции. Это распространенный выбор среди парамедиков . Считается, что атропин вызывает такую повышенную потребность в кислороде, что это создает чрезмерную нагрузку на сердечную мышцу и может привести к инфаркту миокарда . Вместо этого, как считают, следует использовать чрескожную стимуляцию, чтобы увеличить частоту сердечных сокращений без побочных эффектов атропина.
Не вдаваясь в дебаты о том, является ли это правильным выбором или нет, важно осознать подводные камни использования внешней чрескожной стимуляции. Это далеко не панацея. Это высокоострая, низкочастотная процедура, которая вносит большую долю путаницы в неотложную помощь. Чтобы правильно стимуляцию пациента с симптоматической брадикардией, нужно убедиться, что он полностью понимает механику и клиническое применение внешнего чрескожного кардиостимулятора.
Содержание
История стимуляции
Во-первых, кардиостимуляторы существуют с тех пор, как появилось человеческое сердце. Оно оснащено собственными естественными кардиостимуляторами — в самом деле, каждая клетка сердечной мышцы может выполнять эту роль при необходимости — но использование электричества для запуска сердечного сокращения существует с конца 1700-х годов, хотя и на лягушках.
Терапевтические кардиостимуляторы появились на клинической сцене в середине 1900-х годов и с тех пор становились все меньше и умнее. Существуют имплантируемые кардиостимуляторы, которые используются для пациентов с хроническими сердечными аритмиями. Использование чрескожных внешних кардиостимуляторов, которые используют электроды, встроенные в клейкие пластыри, применяется в больнице и за ее пределами с 1985 года.
Машина
Существует несколько марок и моделей чрескожных внешних кардиостимуляторов, но все они имеют одинаковую базовую конструкцию. Кардиомонитор, способный, по крайней мере, на базовую, непрерывную, однопроекционную электрокардиограмму (ЭКГ), сопряжен с кардиостимулятором, который поставляется с двумя электродами. Электроды обычно вмонтированы в одноразовые, предварительно залитые гелем клейкие подушечки. В большинстве современных моделей часть кардиостимулятора и подушечки также выполняют функцию дефибриллятора.
Большинство из них также оснащены принтером для записи ритма ЭКГ пациента и любых попыток его стимуляции или дефибрилляции. Многие устройства способны осуществлять мониторинг других жизненно важных показателей, таких как неинвазивное измерение артериального давления (НИАД), пульсоксиметрия , капнография в конце выдоха и т. д. Есть несколько трюков, которые мы можем использовать, используя эти другие жизненно важные показатели, чтобы помочь определить правильную стимуляцию.
Транскутанные кардиостимуляторы имеют две переменные, которые должен контролировать врач: силу электрического импульса и частоту импульсов в минуту. Частота вполне очевидна. Это лечение симптоматической брадикардии, поэтому настройка частоты должна быть выше, чем аритмия пациента. Обычно мы стремимся к числу около 80 в минуту. Это зависит от региона, поэтому обязательно проконсультируйтесь с вашим лечащим врачом для получения рекомендаций по правильной частоте стимуляции.
Сила электрического импульса измеряется в миллиамперах ( миллиамперах для тех, кто в курсе). Требуется минимальное количество энергии, чтобы преодолеть порог пациента и вызвать сокращение. Этот порог различен для каждого пациента, и наиболее распространенной ошибкой при использовании транскутанного кардиостимулятора является недостаточный подъем энергии. Чтобы еще больше все усложнить, существуют разные пороги для проводящих путей сердца и самой сердечной мышцы, что означает, что ЭКГ может выглядеть так, будто кардиостимулятор работает, но на самом деле сердечная мышца не реагирует.
Присоединение устройства
Каждая модель отличается, и очень важно, чтобы каждый медработник потратил время на ознакомление с устройством, которое он будет использовать в полевых условиях. При этом процедуры очень похожи для разных марок.
Накладки кардиостимулятора должны быть прикреплены вместе с электродами мониторинга. Когда транскутанные кардиостимуляторы и дефибрилляторы были отдельными устройствами, накладки кардиостимулятора приходилось размещать вдали от пластин дефибриллятора в случае остановки сердца, что было обоснованным беспокойством при игре с проводящей системой сердца пациента. Теперь, когда большинство транскутанных кардиостимуляторов также выполняют функции дефибрилляторов, накладки часто размещаются одинаково для обоих случаев. Опять же, следуйте инструкциям производителя.
Пациент должен быть подключен к кардиомонитору. Это важно. Для тех, кто знаком с принципом работы большинства ручных кардиодефибрилляторов, распространенной ошибкой является предположение, что электроды кардиостимулятора (электроды кардиостимулятора) также смогут контролировать сердечный ритм пациента. Именно так работают дефибрилляторы, но дефибрилляторы наносят одиночный разряд, а затем возвращаются к контролю ритма. Транскутанная кардиостимулятор непрерывно подает импульсы и на самом деле не имеет возможности контролировать что-либо через электроды кардиостимулятора.
Убедитесь, что монитор ЭКГ настроен на считывание отведения через электроды мониторинга, а не через накладки кардиостимулятора. Поскольку комбинированный дефибриллятор/кардиостимулятор использует одни и те же накладки для обеих электротерапий, очень легко сделать неправильную настройку. Если он настроен на считывание через накладки, многие устройства просто не будут работать при попытке кардиостимуляции.
Стимуляция пациента
После того, как устройство правильно установлено и активировано, ищите импульсы кардиостимулятора на ЭКГ-кривой. Как только мы это получим, настанет время кардиостимулятора для пациента:
- Установите частоту на желаемое количество ударов в минуту. Большинство устройств по умолчанию имеют частоту между 70 и 80, но частота может быть изменена лицом, осуществляющим уход.
- Увеличивайте уровень энергии до тех пор, пока импульсы не вызовут комплекс QRS, который называется захватом . Монитор ЭКГ покажет сплошной скачок для каждого импульса, и когда за каждым скачком сразу же последует комплекс QRS, захват будет достигнут (см. изображение выше).
- Почувствуйте лучевой пульс. Лучевой пульс должен быть для каждого комплекса QRS, иначе эта штука не поможет. Если пациент не перфузирует лучевой пульс, артериальное давление все еще слишком низкое, чтобы быть устойчивым.
- Увеличьте энергию на 10 миллиампер после точки захвата. Это снижает вероятность потери захвата в будущем.
Как только кардиостимулятор заработает и состояние пациента улучшится, рассмотрите седацию. Эта штука безумно болит. С каждым импульсом будет происходить сильное сокращение скелетных мышц грудной клетки. Пациент может терпеть это несколько минут, но не слишком долго. Если это применяется в полевых условиях, пациента все равно придется транспортировать в больницу, прежде чем что-то более инвазивное (и менее болезненное) сможет заменить транскутанную кардиостимулятор.
Подводные камни транскутанной кардиостимуляции
Три слова: Capture! Capture! Capture! Самая распространенная ошибка, которую я наблюдал при внебольничном применении транскутанного кардиостимулятора, — это отсутствие захвата. Самая главная причина — неправильное прочтение ЭКГ и вера в то, что захват произошел.
Когда кажется, что импульсы кардиостимулятора попадают прямо перед комплексами QRS, может показаться, что устройство помогает (см. изображение выше). Есть несколько индикаторов, которые помогут избежать этой ошибки:
- Сравните пред-стимулированный ритм с тем, что, по мнению медработника , является “стимулированным” ритмом. Настоящий захват покажет иное формирование комплекса QRS, поскольку фокус импульса исходит из другого места (гигантское пятно на груди размером с сердце, а не из какой-то точной точки вдоль сердечного проводящего пути). Если формирование QRS не изменилось, захват маловероятен.
- Если спайки кардиостимулятора превосходят по количеству комплексы QRS, мы еще не достигли захвата. На изображении выше есть три спайка, но только два комплекса QRS в части полосы без захвата.
- Если импульсы кардиостимулятора находятся на разном расстоянии от комплексов QRS, захвата не происходит.
- Если энергия ниже 40 миллиампер для взрослого пациента, то маловероятно, что захват может произойти. У большинства пациентов порог выше этого уровня. Увеличьте его на ступеньку. Большинство устройств увеличивают энергию с шагом в пять или десять миллиампер.
QRS для каждого спайка; эврика! У нас есть захват!
Не так быстро… у нас есть пульс? Электрический захват определяется на ЭКГ, но физический захват оценивается по жизненно важным показателям. Вторая наиболее распространенная ошибка, которую я вижу, — это отсутствие подтверждения физического захвата. Ищите эти признаки:
- Лучевой пульс для каждого QRS является лучшим индикатором. Это говорит врачу, что каждое сердечное сокращение достигает систолического артериального давления не менее 80-90 мм рт. ст.
- Для сложных пациентов можно воспользоваться приемом наблюдения за формой волны пульсоксиметрии . Если форма волны соответствует частоте QRS, которая должна быть установлена на устройстве, иначе у нас нет захвата , то мы знаем, что сердце сокращается с каждым QRS. Измерьте артериальное давление, чтобы проверить, является ли давление устойчивым. Если оно низкое, болюс жидкости может помочь исправить проблему. Обязательно проконсультируйтесь с врачом.
Избегайте использования каротидного пульса в качестве индикатора физического захвата. Сокращения скелетных мышц, которые происходят при транскутанной стимуляции, действительно затрудняют определение каротидного пульса. Он есть, но, возможно, не такой быстрый, как кардиостимулятор, что и является причиной проверки пульса в первую очередь.
Наконец, лечите боль. Существует по крайней мере один пример пациента, получившего ожоги от подушечек кардиостимулятора , и пациенты почти всегда жалуются на боль от стимуляции скелетных мышц при транскутанной кардиостимуляции.