Wat is het debat over door artsen geholpen zelfdoding?

Het debat over de ethiek en legaliteit van arts-assisted suicide (PAS) is een langlopend en zeer geladen debat. Opvallende juridische uitdagingen in de Verenigde Staten zijn Washington v. Glucksberg  en Vacco v. Quill, beide in 1997 en beide die verboden op PAS in de staat Washington en New York handhaafden.

Aan de andere kant van het debat heeft Oregon de eerste wet aangenomen die PAS legaliseerde met de goedkeuring van de Oregon Death with Dignity Act in 1994. Sindsdien hebben Californië, Colorado, Hawaï, Maine, Montana, New Jersey, New Mexico, Vermont, Washington en Washington DC zich bij Oregon aangesloten door soortgelijke wetgeving aan te nemen.

In het buitenland is PAS in verschillende vormen (en met verschillende beperkingen) momenteel legaal in Australië, Oostenrijk, België, Canada, Colombia, Ecuador, Duitsland, Jersey, Nederland, Nieuw-Zeeland, Portugal, Schotland en Spanje. Hoewel er pogingen zijn gedaan om het verbod op hulp bij zelfdoding op te heffen, is het nog steeds illegaal in Denemarken, Engeland, Frankrijk, Ierland, Zuid-Afrika, Zwitserland en Wales, om er maar een paar te noemen.

In dit artikel worden beide kanten van het debat over hulp bij zelfdoding bekeken, waaronder de ‘moraal’ van PAS en of het de eed van Hippocrates (‘ten eerste, geen kwaad doen’) schendt of ondersteunt.

Wat is hulp bij zelfdoding?

Arts-assisted suicide (PAS) wordt gedefinieerd als het vrijwillig beëindigen van iemands eigen leven door toediening van een dodelijke substantie met de directe of indirecte hulp van een arts . In de Verenigde Staten is een arts een gediplomeerd beoefenaar met een doctor of medicine (MD) of doctor of osteopathic medicine (DO)  graad.

PAS is niet hetzelfde als euthanasieEuthanasie vindt plaats wanneer een arts de ingreep uitvoert; bij PAS stelt de arts de benodigde middelen ter beschikking en voert de patiënt de handeling uit.

Er zijn argumenten voor en tegen PAS, gebaseerd op ethiek (de vastgestelde gedragscode voor beroepen als de geneeskunde), sterfelijkheid (de subjectieve aanduiding van goed of fout) en legaliteit (de interpretatie van de wet).

Juridische uitdagingen voor toestemmingswetten

Velen die tegen PAS zijn, maken zich zorgen dat euthanasie niet ver weg zal zijn als geassisteerde zelfmoord wordt toegestaan ​​en dat dit kan leiden tot “genadedood” waarbij mensen zonder toestemming worden geëuthanaseerd. Hieronder vallen mensen die aan de beademing liggen, een ernstige psychische aandoening hebben of anderszins niet in staat zijn om geïnformeerde toestemming te geven voor dergelijke handelingen.

Degenen die PAS onderschrijven, beschouwen dergelijke gissingen als opruiend en stellen dat de invoering van dergelijke wetten in strijd is met elke grondwettelijke wet die is ingesteld om de autonomie en zelfbeschikking van de patiënt te waarborgen. Dit omvat het recht om elke medische procedure te weigeren of te accepteren die wordt beschermd door de Due Process Clause van het Veertiende Amendement.

Voorstanders van PAS stellen verder dat een verbod op hulp bij zelfdoding het recht op zelfbeschikking van een patiënt beperkt, namelijk door de keuze om ‘in waardigheid te sterven’ te ontzeggen.

Bovendien zijn artsen wettelijk niet verplicht om te helpen bij het beëindigen van het leven van een patiënt. Ze kunnen gewetensvol weigeren en worden door de wet beschermd om dat te doen.

Schending van de eed van Hippocrates

De eed van Hippocrates is een eed van ethiek die historisch gezien door artsen werd afgelegd en die tussen de vijfde en derde eeuw v.Chr. werd geschreven. Centraal in de eed staat de zin primum non nocere (wat betekent “eerst geen kwaad doen”).

Tegenstanders van PAS geloven dat de deelname van een arts aan de zelfmoord van een patiënt de definitie van schade is en direct in strijd is met de eed. Dit doen, zo stellen zij, is gelijk aan “doden” of “moord”.

Voorstanders van PAS beweren dat “dood” en “schade” niet synoniem zijn, en dat geldt ook voor “zelfmoord” en “moord”. Veel van deze termen zijn wettelijk gedefinieerd en worden daarom in de ogen van de wet niet als gelijkwaardig beschouwd.

Tegen dit argument is het woord ‘schade’ in te brengen, dat juridisch gezien wordt gedefinieerd als ‘het verlies of de beschadiging van het fysieke welzijn van een persoon’. Hoewel dit zou kunnen suggereren dat het verlies van een mensenleven ‘schade’ is, is de eed van Hippocrates uiteindelijk een principe en geen wet. Het gebruik van de term in deze context is onderwerp van discussie.

Grens van de autonomie van de patiënt

In de zaak Bouvia v. Superior Court in 1986 werd bepaald dat “het recht om te sterven een integraal onderdeel is van ons recht om ons eigen lot te bepalen, zolang de rechten van anderen niet worden aangetast.”

De advocaten van Elizabeth Bouvia, een jonge quadriplegische vrouw die aan cerebrale parese leed , betoogden met succes dat een persoon niet gedwongen kan worden om in leven te blijven (in dit geval door gedwongen voeding) als zijn of haar kwaliteit van leven ernstig en onherstelbaar achteruitgaat. Daarmee wordt een patiënt in feite zijn of haar autonomie ontnomen, inclusief het recht om te sterven.

Tegenstanders van PAS, van wie velen tegen gedwongen voeding zouden zijn, beschouwen desalniettemin de Bouvia-zaak en PAS als niet-equivalent. Centraal in het betoog staat dat PAS geen volledig autonome handeling is; het vereist de hulp van een andere persoon.

Voorstanders van PAS stellen dat er gelijkwaardigheid is en dat het onethisch is om iemand te dwingen om te leven met extreem, onhandelbaar lijden. Door PAS te ontkennen, kunnen deze personen gedwongen worden om extreme en gewelddadige acties te ondernemen om een ​​einde aan hun leven te maken (en mogelijk te falen).

Alternatieven maken PAS overbodig

Palliatieve zorg is de praktijk van het vergroten van comfort en het verlichten van pijn en fysiek en emotioneel lijden bij mensen met een ernstige ziekte. Hospicezorg is een vorm van palliatieve zorg waarbij comfort en pijnbestrijding worden geboden wanneer levensverlengende behandeling niet langer gewenst is.

Voorstanders van PAS beweren dat palliatieve zorg en hospicezorg humaan zijn en mensen de mogelijkheid bieden om waardig te sterven als ze terminaal ziek zijn.

Tegenstanders van PAS stellen dat dit veel mensen met ernstige ziekten uitsluit die niet zullen verbeteren en onnodig lijden. Zij stellen dat PAS een heel ander probleem is dat niets te maken heeft met palliatieve of hospicezorg.

Volgens de wet krijgen alleen mensen die nog zes maanden of minder te leven hebben, dekking onder Medicare en de meeste andere verzekeringen. Palliatieve zorg kan jaren duren. PAS is daarentegen het wettelijke middel om het lijden van een persoon te beëindigen wiens leven al dan niet snel zal eindigen.

Bovendien kiezen sommige mensen in hospicezorg ervoor om te stoppen met levensverlengende behandelingen vanwege de financiële last die het hun families oplegt. Voorstanders van PAS beweren dat dezelfde keuze zou moeten worden geboden aan mensen met ernstige, hardnekkige ziekten die hun families mogelijk ook willen beschermen tegen financiële schade.

Risico op ‘zelfmoordbesmetting’

Zelfmoordbesmetting is een toename van zelfmoord en suïcidaal gedrag als gevolg van blootstelling aan zelfmoord of suïcidaal gedrag binnen iemands familie, van leeftijdsgenoten of via berichten in de media.

Tegenstanders van PAS beweren dat het bieden van legale middelen om een ​​einde aan iemands leven te maken, zelfmoord als een ‘oplossing’ kan promoten en anderen kan aanmoedigen hetzelfde te doen.

Voorstanders van PAS wijzen erop dat zelfmoordbesmetting niet gepaard gaat met de wens om een ​​einde aan iemands leven te maken vanwege langdurige medische redenen, maar eerder met een reactie op emotioneel trauma, zoals de zelfmoord van iemand die de persoon in kwestie goed kende.

Studies die zelfmoordcijfers onderzoeken na de invoering van PAS-wetten hebben tot nu toe geen verband gevonden. Een multicenter review van studies gepubliceerd in 2022 concludeerde dat “geen enkele studie een negatief verband heeft gevonden tussen geassisteerde zelfmoord en niet-geassisteerde zelfmoord.”

Uit een onderzoek uit Oregon bleek zelfs dat het aantal zelfmoorden onder mannen daalde nadat de wet in die staat was aangenomen.

Bovendien is er geen bewijs dat mensen “haast” nemen om PAS te krijgen zodra de wetten zijn aangenomen. Hoewel het aantal geassisteerde zelfmoorden in Oregon is gestegen van 16 in 1998 tot 278 in 2023, is de toename traag en geleidelijk. In 25 jaar zijn er in de staat slechts 2.454 geassisteerde zelfmoorden uitgevoerd.

PAS kan verzekeraars en anderen ten goede komen

Er zijn mensen die beweren dat PAS verzekeraars ten goede komt, die “geld kunnen besparen” door de kosten van levensverlengende behandelingen te vermijden die jaren kunnen duren. Na verloop van tijd kunnen verzekeraars PAS niet alleen promoten bij hun patiënten, maar het ook aanmoedigen.

Tot op heden is er geen bewijs dat dit gebeurt. Hoewel het waar is dat de kosten voor de behandeling van een ziekte als kanker tienduizenden dollars (en soms meer) kunnen kosten, is er weinig bewijs dat verzekeraars “graag” PAS willen financieren.

Uit een onderzoek dat is gepubliceerd in het American Journal of Public Health blijkt dat veel verzekeraars de kosten van een dodelijke dosis Seconal (secobarbital), een barbituraat dat het meest wordt gebruikt bij PAS, niet dekken. Hierdoor wordt mensen vaker de toegang tot PAS ontzegd vanwege de kosten, met name arme mensen.

De federale wetgeving verbiedt Medicare, Medicaid of enige andere overheidsverzekering momenteel om kosten te vergoeden die verband houden met hulp bij zelfdoding, zelfs in staten waar PAS is toegestaan.

Bovendien is er, gezien het relatief bescheiden aantal door patiënten geassisteerde zelfmoorden tot nu toe – in 2022 2.422 in Californië, 2.454 in Oregon, 291 in Washington, 246 in Colorado en 17 in Vermont – momenteel geen indicatie dat verzekeringspraktijken zijn verschoven van levensverlengende behandelingen naar PAS.

Het oordeel van de patiënt kan vertroebeld zijn door depressie

Mensen wiens dierbaren ervoor kiezen om te stoppen met een levensreddende behandeling, maken zich vaak zorgen dat ze ‘gewoon depressief’ zijn en uiteindelijk van gedachten zullen veranderen.

Veel tegenstanders van PAS maken zich dezelfde zorgen. Zij vrezen dat er niet genoeg wordt gedaan om mensen te screenen op depressie en andere psychiatrische aandoeningen, terwijl PAS anders wellicht vermeden zou worden als ze goed behandeld zouden worden.

Hoewel het waar is dat iemand met een ernstige, hardnekkige ziekte vrijwel zeker een bepaalde mate van angst of depressie zal hebben, beweren voorstanders van PAS dat het medische onderzoek voorafgaand aan de goedkeuring van PAS uitgebreid is en dat hier rekening mee moet worden gehouden.

In Californië bijvoorbeeld moet iemand die PAS wil nastreven, worden beoordeeld door een psychiater of erkende psycholoog, naast het verkrijgen van een bevestigde diagnose van een terminale ziekte met een levensverwachting van minder dan maanden. Sommige staten vereisen meerdere diagnoses van meerdere aanbieders.

Tot op heden werd minder dan 1% van de mensen die PAS ondergingen in Oregon gediagnosticeerd met een psychische aandoening. Echter, allen werden gediagnosticeerd met een terminale ziekte waarin ze naar verwachting minder dan zes maanden zouden leven.

Samenvatting

Arts-geassisteerde zelfmoord blijft een fel omstreden onderwerp, ondanks de wetten die het toestaan ​​in 10 Amerikaanse staten en het District of Columbia. Argumenten voor en tegen geassisteerde zelfmoord omvatten beperkingen op de autonomie van de patiënt, interpretatie van de eed van Hippocrates, verzekeringsdwang, of de huidige regelgeving toereikend is of niet, en hoe de huidige wetgeving toekomstige wetgeving kan beïnvloeden.