Quando a COVID-19 terminará?

Desde a pandemia de gripe espanhola de 1918, não houve uma emergência global de saúde como a COVID-19 . O evento anterior, que durou de março de 1918 a dezembro de 1920, acabou infectando 500 milhões de pessoas e matando cerca de 17,4 milhões em todo o mundo. Esforços para evitar uma calamidade semelhante levaram a apelos sem precedentes por distanciamento social, bloqueios obrigatórios e fechamento de escolas e empresas para tentar limitar as infecções por COVID-19.

Com os estados começando a “achatar a curva” em suas taxas de infecção, muitos estão se deparando com questões maiores, incluindo quando e como as paralisações terminarão, se a doença ressurgirá e quando os cientistas poderão declarar oficialmente que a COVID-19 não é mais uma emergência de saúde pública.

Acabar com os confinamentos

Dado que pouco se sabia sobre a COVID-19 quando a doença foi identificada pela primeira vez, as autoridades de saúde pública não tiveram outra escolha a não ser declarar estado de emergência quando a epidemia se transformou em uma pandemia total em 11 de março de 2020. Isso incluiu a emissão de ordens obrigatórias de permanência em casa e restrições de viagem.

Com evidências de que os bloqueios começaram a conter a disseminação da infecção — evitando previsões anteriores de 2,2 milhões de mortes de americanos se nada fosse feito — as autoridades de saúde agora precisam lidar com a forma de suspender as ordens de uma forma que permita que as empresas abram e as pessoas retornem à vida normal sem correr o risco de uma retomada das infecções.

Orientação do Estado

Assim como com as ordens iniciais de permanência em casa, os protocolos para suspender os lockdowns estaduais e municipais variaram conforme a localização. Enquanto alguns governadores já tomaram medidas para abrir parques e certos negócios, outros estão errando por excesso de cautela e adotando uma visão de longo prazo.

Entre aqueles que pedem uma abordagem ponderada está o governador da Califórnia, Gavin Newsom, que, em 14 de abril, emitiu seis critérios que devem ser cumpridos antes que as restrições obrigatórias possam ser totalmente levantadas:

1. É preciso haver sistemas para testar e rastrear as fontes de infecção e dar suporte àqueles que foram infectados ou expostos.
2. É preciso implementar sistemas para prevenir infecções em idosos e pessoas em risco de doenças graves .
3. Líderes estaduais e municipais devem garantir que hospitais e sistemas de saúde sejam capazes de lidar com um aumento repentino de novas infecções.
4. A capacidade de desenvolver terapêuticas eficazes para aliviar os sintomas e ajudar na recuperação. Eles devem ser capazes de atender à demanda pública.
5. Empresas, escolas e creches devem seguir as diretrizes de distanciamento social.
6. O estado deve ter a capacidade de identificar quando impor novamente restrições e ordens de permanência em casa, se e quando necessário.

Até que esses critérios sejam atendidos, algum nível de restrição a refeições públicas, socialização, conferências e reuniões esportivas, e tamanhos de sala de aula serão mantidos na Califórnia. A diretiva mais ou menos se alinha com aquelas emitidas pela Organização Mundial da Saúde (OMS) no mesmo dia.

Orientação da Casa Branca

A Casa Branca emitiu suas “Diretrizes para Abrir a América Novamente” em 16 de abril. O plano da Casa Branca foi mais específico em seu cronograma, permitindo que os legisladores reabram escolas e empresas antes de 1º de maio com base em um declínio sustentado em novas infecções ao longo de um período de 14 dias (chamado de “critério de bloqueio”). O plano coloca o fardo de testar, rastrear contatos e manter hospitais equipados nos estados.

Com cada declínio de 14 dias na taxa de infecção, a Casa Branca aconselhou os líderes estaduais e cívicos a suspenderem seus fechamentos em três fases:

• Fase 1 : Se o critério de fechamento inicial for atendido, reuniões de até 10 pessoas serão permitidas. Restaurantes, cinemas, locais esportivos e locais de culto podem reabrir se medidas de saneamento e distanciamento social estiverem em vigor. “Teletrabalho” e uma limitação em viagens de negócios seriam incentivados. Escolas, creches, acampamentos e áreas de trabalho comuns permaneceriam fechadas, e visitas a instalações de cuidados a idosos ainda seriam proibidas.
• Fase 2 : Se o critério de restrição for atendido por um segundo período de duas semanas, reuniões de até 50 pessoas serão permitidas. Escolas, acampamentos e creches podem reabrir. Os idosos e populações clinicamente vulneráveis ​​ainda seriam encorajados a se abrigar em casa. Viagens não essenciais poderiam ser retomadas.
• Fase 3 : Se o critério de restrição for atendido por mais duas semanas, a restrição no local de trabalho pode ser suspensa. As visitas a instalações de cuidados a idosos podem ser retomadas com as medidas de higiene apropriadas em vigor. Os idosos e outras pessoas clinicamente vulneráveis ​​podem retomar as interações públicas com práticas de higiene e distanciamento social apropriadas.

Em última análise, os próprios estados têm a palavra final sobre se devem seguir essas diretrizes e quando abrir.

Tanto a abordagem da Casa Branca quanto a da Califórnia têm seus apoiadores e detratores e levantam questões razoáveis ​​quanto às suas implicações e riscos.

Com o plano da Califórnia, não está claro o que constituiria o desenvolvimento de um “tratamento eficaz” e, com os planos da Casa Branca, não está claro se a Fase 3 permitiria estádios lotados ou quais riscos viagens desimpedidas podem ter no ressurgimento da doença.

Risco de surtos futuros

Enquanto os pesquisadores lutam para entender a COVID-19, muitos começaram a relembrar as lições aprendidas com pandemias anteriores.

Embora a COVID-19 e a gripe espanhola sejam entidades diferentes e nem pertençam à mesma família de vírus, elas compartilham semelhanças em seus modos de transmissão e nas maneiras como o sistema imunológico responde a elas.

Lições da gripe espanhola

Durante a pandemia de gripe espanhola de 1918, a doença atingiu a comunidade global em ondas. A primeira onda na primavera de 1918 não foi diferente do que você esperaria de uma gripe anual , com taxas semelhantes de infecção e morte. Em agosto daquele ano, uma segunda onda, mais mortal, atingiu, após os movimentos de tropas da Primeira Guerra Mundial pela Europa, Rússia, Ásia, África, Austrália e Américas. Após o levantamento prematuro das quarentenas nacionais em janeiro de 1919, uma terceira onda atingiu. As autoridades de saúde declararam o controle em dezembro de 1920. 

Acredita-se que a gripe espanhola tenha sido causada por mutações repentinas do vírus H1N1 , que alguns dizem ter ocorrido entre a primeira e a segunda ondas, provavelmente nos Estados Unidos. O eventual desaparecimento da gripe espanhola pode ser o resultado de mutações que enfraqueceram o vírus, mas é mais provável que seja devido à imunização de rebanho adaptativa, na qual a exposição ao vírus forneceu imunidade a grandes setores da população. 

Imunidade adaptativa é um tipo de imunidade que se desenvolve em resposta a uma infecção. Após uma infecção ter sido eliminada, o corpo deixará para trás células imunes (chamadas células B de memória ) que observam o retorno da doença e agem rapidamente quando isso acontece. A imunidade de rebanho aplica essa imunidade adaptativa a um grupo de pessoas.

A imunidade adaptativa de rebanho é evidenciada em parte por registros históricos nos quais Copenhague, uma cidade duramente atingida pela primeira onda de H1N1, emergiu da pandemia de gripe espanhola com uma taxa de mortalidade de 0,29%, cerca de 10 vezes menor do que a taxa de mortalidade registrada em outros lugares. 

Expectativas com a COVID-19

Embora seja muito cedo para sugerir que os mesmos padrões possam surgir com a COVID-19, a experiência com a gripe espanhola e outras cepas de surtos de coronavírus (incluindo SARS em 2003 e MERS em 2012, 2015 e 2018)  sugere que a imunidade adaptativa desempenhará um papel central na repercussão da doença e em que nível.

Com a gripe espanhola, a imunização adaptativa de rebanho proporcionou àqueles que sobreviveram à infecção uma defesa imunológica contra o vírus se fossem reexpostos. Há evidências de que o mesmo ocorreria com os infectados durante a atual pandemia de COVID-19.

Isso não deve implicar que a COVID-19 agirá exatamente da mesma maneira ou que a imunização generalizada de rebanho — uma tática inicialmente adotada pelo Reino Unido e ativamente adotada na Suécia — seja uma opção razoável, dado o pouco que sabemos sobre a COVID-19.

Há, de fato, evidências de que os coronavírus são capazes de atingir e matar muitas das células da linha de frente que dão origem à imunidade adaptativa, sugerindo que a reinfecção é possível, pelo menos em algumas pessoas. 

O que isso sugere é que o ônus do controle recai sobre políticas generalizadas de confinamento, que visam impedir a ocorrência de infecções, ou sobre uma vacina caso o vírus ressurja.

Como pode ser a segunda onda

Olhando para o futuro, autoridades de saúde pública estão se preparando para o retorno da COVID-19 na última parte de 2020. Como essa segunda onda pode se apresentar está aberto à especulação. Não é totalmente irracional sugerir que surtos futuros podem ser menos graves, em parte porque a imunidade de rebanho, intencional ou não, provavelmente terá proporcionado imunização a grandes setores da população.

Além disso, a COVID-19 não parece sofrer mutação tão rapidamente quanto a gripe,  o que significa que é menos um “alvo em movimento” para desenvolvedores de vacinas e pode não exigir uma nova vacina a cada ano. Ao mesmo tempo, significa que é improvável que a COVID-19 sofra mutação para uma cepa menos grave em breve.

Algo que poderia complicar uma segunda onda é se ela coincidisse com o surto de gripe sazonal. Há evidências iniciais de coinfecção de COVID-19 e influenza em um homem de 69 anos na China em janeiro. Embora a coinfecção ainda seja considerada incomum, a investigação chinesa revelou que ela pode simplesmente estar subdiagnosticada devido a dificuldades em diferenciar os vírus coocorrentes. 

Além disso, não se sabe se a coinfecção tornaria inerentemente os sintomas respiratórios piores, embora isso possa ser provável se a próxima cepa de influenza for particularmente virulenta e capaz de se ligar às células do trato respiratório inferior (em vez do trato respiratório superior, como acontece com mais frequência). A influenza H1N1, associada à gripe espanhola e à pandemia de gripe suína de 2009, é um desses subtipos conhecidos por se comportar dessa maneira. 

Acabar com a Pandemia

Dado o que sabemos sobre a COVID-19, há duas maneiras principais pelas quais a pandemia pode ser interrompida ou controlada. O primeiro cenário é implementar medidas de saúde pública ainda mais rigorosas para impedir que todas as infecções ocorram. O segundo é desenvolver uma vacina.

Desafios políticos

Medidas rigorosas de saúde pública acabaram com a epidemia de SARS de 2003 (que acabou matando 774 pessoas com uma taxa de mortalidade de 9%).  Ao agir rapidamente e limitar a disseminação da infecção, as autoridades de saúde conseguiram forçar o vírus a recuar. Sem hospedeiros para infectar, o vírus morreu rapidamente e não foi visto desde 2004. 

No entanto, dada a disseminação global da COVID-19 (e evidências de que o vírus pode ser mais transmissível do que a SARS),  é improvável que a mesma abordagem funcione hoje. Isso deixa o desenvolvimento de uma vacina como a principal prioridade entre pesquisadores e autoridades de saúde.

Desafios da Vacina

Em um mundo ideal, uma vacina contra a COVID-19 forneceria níveis de proteção imunológica pelo menos iguais aos da vacina quadrivalente anual contra a gripe (aproximadamente 45%). Nota: Essa taxa varia ano a ano e às vezes é muito maior do que 45%. Mesmo que os níveis de eficácia sejam consideravelmente baixos, a vacina ainda pode ser considerada viável para idosos e outros grupos de alto risco.

Um grande desafio para o desenvolvimento de uma vacina é a estrutura do próprio vírus. A COVID-19 é classificada como um vírus de RNA fita simples de sentido positivo, juntamente com o vírus SARS, vírus MERS, vírus da hepatite C (HCV) , vírus do Nilo Ocidental (WNV) e vírus da dengue . Destes, apenas a dengue tem uma vacina eficaz.

Em contraste, o desenvolvimento de uma vacina MERS (provavelmente o modelo no qual muitos cientistas basearão seus projetos) foi dificultado pela falta de uma resposta imune onde ela é mais necessária, ou seja, nos tecidos mucosos do trato respiratório superior . Uma resposta imune generalizada, embora útil, pode não ser suficiente para impedir que a COVID-19 se fixe às células respiratórias locais e cause infecção. Esta lição foi aprendida com as recentes falhas de vacinas, incluindo aquelas que tinham como objetivo prevenir o vírus sincicial respiratório (VSR) .

Isso não quer dizer que o desenvolvimento de uma vacina contra a COVID-19 será lento ou se arrastará por anos ou décadas. Houve, de fato, avanços com a vacina MERS nos últimos anos, e um financiamento agressivo pode incentivar uma colaboração global maior.

Mas, mesmo com o fast-tracking dos ensaios clínicos em humanos , qualquer sugestão de que uma vacina estará pronta para o mercado em 18 meses é provavelmente excessivamente otimista. No final das contas, qualquer candidato que surja como favorito terá que superar vários obstáculos antes de poder ser aprovado.

Preenchendo lacunas na pesquisa

Na ausência de uma vacina contra a COVID-19, mesmo que modestamente eficaz, a única coisa que pode alterar o curso da política pública é a pesquisa. Isso exigiria, entre outras coisas, uma taxa de mortalidade real e uma prevalência precisa da doença (o número de casos em uma população específica em um dado momento).

Estimar essas coisas no auge de uma pandemia é difícil e pode causar equívocos e lançar dúvidas no público, pois os relatórios são continuamente atualizados e os dados mudam constantemente. Enquanto os dados iniciais de Wuhan, China, por exemplo, citaram a taxa de mortalidade da COVID-19 em 5,45%, estudos subsequentes fixaram a taxa mais perto de 1,4%. Houve sugestões de que a taxa pode ser ainda menor.

Essas mudanças estatísticas não são contraditórias nem o resultado de pesquisas falhas. É simplesmente que os esforços de teste, particularmente nos EUA, têm sido principalmente restritos àqueles que estão doentes ou hospitalizados. Até o momento, não se sabe quantas infecções assintomáticas (sem sintomas) ou subclínicas (minimamente sintomáticas ou assintomáticas) existem em comparação com as confirmadas.

Alguns pesquisadores sugerem que para cada caso confirmado de COVID-19, há de 5 a 10 que são assintomáticos/minimamente sintomáticos e não diagnosticados. Se assim for, as cerca de 750.000 infecções relatadas nos EUA na segunda metade de de abril podem estar mais próximas de 4 milhões, 8 milhões ou mais.

Embora mudanças como essas reduzissem significativamente a taxa de mortalidade entre os americanos, provavelmente fariam pouco para influenciar a política pública a curto e médio prazo. Mesmo que a taxa de mortalidade de 5% frequentemente relatada na mídia caísse para, digamos, 1% (um número mais alinhado às estimativas do NIH), isso ainda seria 10 vezes maior do que a taxa de mortalidade de 0,1% vista com a gripe.

Com testes mais amplos e uma imagem mais clara da prevalência da COVID-19, as autoridades de saúde podem começar a avaliar quão realistas podem ser intervenções alternativas (como paralisações parciais ou regionais).

Uma palavra de Health Life Guide

Por mais desafiadora que a pandemia da COVID-19 tenha sido para muitos, paciência e vigilância são as duas coisas que o ajudarão a passar pelos próximos meses e anos. Em vez de se preocupar se a pandemia retornará, faça o melhor para aderir às diretrizes de saúde pública e se proteger da infecção mantendo-se saudável, mantendo boas práticas de higiene e tomando sua vacina anual contra a gripe.

Com tempo e persistência, a comunidade mundial acabará superando essa pandemia global.

As informações neste artigo são atuais na data listada, o que significa que informações mais recentes podem estar disponíveis quando você ler isto. Para as atualizações mais recentes sobre a COVID-19, visite nossa página de notícias sobre o coronavírus .