Le plexus brachial est un réseau de nerfs qui partent de la moelle épinière dans le cou, descendent le long du cou (via le canal cervico-axillaire) et pénètrent dans l’aisselle. Il contient les nerfs qui, à quelques exceptions près, sont responsables de la sensation (fonction sensorielle) et du mouvement (fonction motrice) des bras, des mains et des doigts. Lorsque les nerfs voyagent du cou vers l’aisselle, ils sont sujets à des blessures, en particulier celles qui éloignent de force la tête de l’épaule.
Il est important de comprendre l’anatomie (racines, troncs, divisions, cordons et branches terminales) du plexus brachial pour déterminer le site d’une blessure et concevoir un traitement.
Table des matières
Anatomie
Le plexus brachial est constitué d’un réseau de racines, de cordons et de branches nerveuses qui partagent des fonctions communes. Il existe un plexus brachial de chaque côté du corps qui transporte les nerfs vers chaque bras. L’anatomie peut être déroutante au début, mais elle est plus facile à conceptualiser en la décomposant en cinq régions différentes.
Structure
Le plexus brachial est constitué de cellules nerveuses qui forment les différentes sections du plexus brachial. Les nerfs sont constitués de fibres axonales qui transmettent les informations vers et depuis le cerveau. Les cellules nerveuses sont entourées de cellules de soutien appelées névroglie. Ces cellules sécrètent la substance myéline qui tapisse les nerfs et assure la transmission rapide des messages vers et depuis le cerveau.
Localisation et sections
Le plexus brachial provient des racines nerveuses qui émergent de la moelle épinière, descendent dans le cou (canal cervico-axillaire), passent par la première côte et pénètrent dans l’aisselle. Dans la région du cou, il se situe dans une région appelée triangle postérieur.
Le plexus brachial comporte cinq sections anatomiques distinctes qui varient dans leur emplacement ainsi que dans leur composition
Racines (5) : Le plexus brachial débute lorsque cinq nerfs sortent de la moelle épinière cervicale inférieure et thoracique supérieure (à partir des branches ventrales).
- C5-C8 : Quatre racines nerveuses qui sortent de la partie inférieure de la moelle épinière cervicale
- T1 : Le premier nerf sortant de la moelle épinière thoracique
Les racines du plexus brachial quittent la moelle épinière et passent derrière le muscle scalène antérieur. Elles émergent ensuite entre les muscles scalènes antérieur et moyen, le long de l’artère sous-clavière.
Troncs (3) : Peu de temps après que les cinq nerfs sortent de la moelle épinière, ils fusionnent pour former trois troncs nerveux.
- Supérieur (formé par la fusion de C5 et C6)
- Médial (à partir de C7)
- Inférieur (branches de C8 et T1)
Les troncs nerveux parcourent la partie inférieure du triangle postérieur du cou. À cet endroit, ils passent latéralement autour de l’artère sous-clavière et au-dessus de la première côte.
Divisions (6) : Les trois troncs se séparent en une division antérieure (division sensitive) et postérieure (motrice) formant six divisions.
Ces divisions se trouvent derrière la clavicule (clavicule). (Les racines et le tronc se trouvent au-dessus de la clavicule (supraclaviculaire) et les cordons et les branches en dessous (infraclaviculaire).
Cordons (3) : Les six divisions fusionnent ensuite en trois cordons. Ces cordons se trouvent près de l’artère axillaire et sont nommés en fonction de leur relation avec l’artère, qu’elle soit latérale, médiale ou postérieure.
- Cordon latéral : Formé par la fusion des branches antérieures du tronc supérieur et médial
- Cordon médial : Continuation de la branche antérieure du tronc inférieur
- Cordon postérieur : Formé par la fusion des branches postérieures des trois troncs
Branches terminales : Les trois cordons donnent ensuite naissance à cinq nerfs majeurs du membre supérieur (d’autres nerfs naissent à différents points du plexus brachial et sont décrits ci-dessous). Comprendre l’origine de ces nerfs (et leur fonction) peut être très utile pour identifier le site possible d’une lésion du plexus brachial.
- Le nerf musculo-cutané
- Le nerf axillaire : Le nerf axillaire émerge du plexus brachial et se dirige vers le col chirurgical de l’humérus
- Le nerf radial : Le nerf radial est la plus grosse branche du plexus brachial. Il émerge du plexus brachial et chemine le long de la gouttière radiale de l’humérus
- Le nerf médian : Le trajet médian émerge du plexus brachial et descend le long du bras en avant du coude
- Le nerf ulnaire : Le nerf ulnaire émerge du plexus brachial et se dirige vers l’arrière de l’épicondyle médial de l’humérus
Le faisceau latéral donne naissance au nerf musculo-cutané. Le faisceau postérieur donne naissance au nerf radial et au nerf axillaire. Le faisceau médial donne naissance au nerf ulnaire. Les troncs médial et latéral fusionnent pour donner naissance au nerf médian.
Autres branches : Un certain nombre d’autres nerfs « pré-terminaux » émergent à divers points le long du plexus brachial.
Branches issues des racines :
- Nerf scapulaire dorsal
- Nerf thoracique long
- Une branche du nerf phrénique
Branches des troncs :
- Nerf suprascapulaire
- Nerf du sous-clavier
Branches des cordes :
- Nerf sous-scapulaire supérieur
- Nerf sous-scapulaire inférieur
- Nerf thoraco-dorsal
Variations
Il existe de nombreuses variations potentielles dans le plexus brachial. L’une des plus courantes comprend une contribution de C4 ou T2 dans la colonne vertébrale. La communication entre les nerfs médial et ulnaire est également courante. Il existe un certain nombre d’autres variations dans la formation des troncs, des divisions et des cordons.
Fonction
Le plexus brachial innerve les deux membres supérieurs (les bras et les mains) et est responsable de la sensation et du mouvement des bras, des avant-bras, des mains et des doigts, à deux exceptions près :
- Le muscle trapèze (le muscle que vous utilisez lorsque vous haussez les épaules), qui est innervé par le nerf accessoire spinal.
- Sensation dans une zone près de l’aisselle qui est innervée par le nerf intercostobrachial (ce nerf est parfois endommagé lorsque des ganglions lymphatiques sont retirés de l’aisselle lors d’une chirurgie du cancer du sein).
Fonction motrice
Les cinq branches terminales du plexus brachial ont les fonctions motrices suivantes :
- Nerf musculo-cutané : ce nerf innerve les muscles responsables de la flexion de l’avant-bras.
- Nerf axillaire : Ce nerf innerve le muscle deltoïde et le petit rond et intervient dans de nombreux mouvements du bras autour de l’articulation de l’épaule (fléchisseurs antérieurs de l’épaule). En cas de blessure, une personne serait incapable de plier son coude.
- Nerf ulnaire : ce nerf innerve les muscles fléchisseurs médiaux du poignet, de la main et du pouce, y compris tous les muscles interosseux. En cas de blessure, une personne peut présenter une « main en griffe ulnaire », avec une incapacité à étendre les quatrième et cinquième doigts.
- Nerf médian : Le nerf médian innerve la plupart des muscles fléchisseurs de l’avant-bras, ainsi que le pouce.
- Nerf radial : ce nerf innerve le muscle triceps, le brachioradialis et les muscles extenseurs de l’avant-bras.
En remontant les nerfs jusqu’aux cordes, les cordes latérales et médiales donnent naissance aux branches terminales qui innervent les muscles fléchisseurs, situés sur la face antérieure du corps. La corde postérieure, quant à elle, entraîne l’innervation des muscles extenseurs.
Fonction sensorielle
Les cinq branches terminales sont responsables de la sensation de l’ensemble du membre supérieur à l’exception d’une petite zone de l’aisselle :
- Nerf musculo-cutané : Ce nerf est responsable de la sensibilité du côté latéral de l’avant-bras.
- Nerf axillaire : Ce nerf est responsable de la sensibilité autour de l’épaule.
- Nerf ulnaire : Le nerf ulnaire fournit la sensibilité à l’auriculaire et à la moitié latérale de l’annulaire.
- Nerf médian : Le nerf médian transmet les informations sensorielles du pouce, de l’index, du majeur et de la moitié médiale de l’annulaire, ainsi que de la surface palmaire de la main et de la surface dorsale supérieure.
- Nerf radial : ce nerf est responsable des informations sensitives provenant du dos de la main, du côté du pouce, ainsi que de l’avant-bras postérieur et du bras.
Fonction autonome
Le plexus brachial contient également des nerfs qui remplissent des fonctions autonomes, telles que le contrôle du diamètre des vaisseaux sanguins du bras.
Conditions associées
Il existe un certain nombre de pathologies et de blessures qui peuvent entraîner des lésions ou un dysfonctionnement du plexus brachial à un moment donné de son évolution. Il peut s’agir notamment des suivantes :
- Traumatisme : Cela peut aller d’un traumatisme grave tel qu’un accident de voiture, à des blessures lors de sports de contact ( blessure au stinger football )
- Blessures à l’accouchement : les lésions du plexus brachial ne sont pas rares pendant l’accouchement, se produisant dans environ 1,5 cas sur 1 000 naissances vivantes. Même si des conditions telles que la présentation du siège, la dystocie des épaules et les bébés de grande taille pour l’âge gestationnel augmentent le risque, plus de la moitié du temps, aucun facteur de risque n’est présent
- Cancer : les tumeurs locales et métastatiques peuvent endommager le plexus brachial. Les tumeurs de Pancoast , un type de cancer du poumon qui débute à l’apex du poumon, peuvent empiéter sur le plexus brachial. Les métastases du cancer du sein (une complication du cancer du sein métastatique ) peuvent également endommager le plexus. Dans certains cas, une tumeur peut sécréter des substances qui provoquent une neuropathie du plexus brachial ( syndromes paranéoplasiques ).
- Radiothérapie du thorax : la radiothérapie contre le cancer peut endommager le plexus brachial
- Complications des traitements médicaux : La chirurgie de la région du cou (dissection cervicale), les voies centrales et certaines procédures anesthésiques peuvent endommager le plexus brachial.
- Infections, inflammations et toxines
Mécanisme
En cas de traumatisme, une lésion du plexus brachial est plus susceptible de se produire lorsque le cou d’une personne est étiré loin de l’épaule du côté affecté
Degrés de dommages
Lorsque des dommages au plexus brachial se produisent, les médecins utilisent différents termes pour décrire le degré de dommage
- Avulsion : une avulsion se produit lorsqu’un nerf est complètement arraché de la moelle épinière. En plus de la faiblesse et de la perte de sensation dans le bras, les personnes atteintes d’une avulsion peuvent développer une paupière tombante (syndrome de Horner) qui suggère une lésion du plexus brachial inférieur
- Rupture : lorsqu’un nerf est déchiré, mais pas au niveau de la moelle épinière, on parle de rupture. Les symptômes dépendent du niveau de la rupture.
- Névrome : lorsque du tissu cicatriciel s’accumule autour du nerf, il peut comprimer le nerf, ce qui entraîne un manque ou une mauvaise conduction des impulsions
- Neuropraxie : Dans le cas de la neuropraxie, le nerf est étiré mais pas déchiré.
Symptômes
Les symptômes d’une lésion du plexus brachial (ou d’une compression, comme dans le cas d’une tumeur) dépendent de la gravité. Les blessures graves peuvent entraîner une perte totale de sensation et une paralysie du bras. Les blessures moins graves peuvent entraîner une perte de sensation et une faiblesse
Les lésions qui ne perturbent pas complètement le plexus brachial peuvent provoquer des paresthésies , des picotements et des brûlures qui ont été comparés à une sensation de décharge électrique. Ces sensations peuvent s’accompagner de douleurs parfois très intenses.
Les blessures sont parfois séparées et décrites comme des blessures du tronc supérieur ou du tronc inférieur, selon les racines nerveuses spinales affectées.
Blessures de la partie supérieure du tronc (paralysie de Duchenne)
Les lésions du tronc supérieur impliquent des lésions de C5-C6. Elles surviennent le plus souvent à la suite d’un traumatisme ou d’un accouchement et impliquent généralement une séparation forcée de la tête de l’épaule. Une personne atteinte de ce type de blessure se présentera avec son bras pendant le long du corps, le bras en rotation médiale et l’avant-bras en pronation (main en pointe)
Blessure au tronc inférieur (paralysie de Klumpke)
Les lésions du tronc inférieur (C8-T1) peuvent survenir en cas de tumeurs (comme les tumeurs de Pancoast du poumon), d’accouchement, d’une côte cervicale et d’autres causes. En cas de traumatisme, elles incluent souvent l’abduction du bras (mouvement en s’éloignant du corps) tout en tenant un objet et en tombant. Ces nerfs spinaux finissent par émerger sous forme de nerfs radial, ulnaire et médian, donnant lieu aux symptômes classiques. Une personne atteinte de paralysie de Klumpke sera incapable de fléchir ou d’étendre son avant-bras et tous les doigts auront une apparence griffue
Diagnostic
Plusieurs examens diagnostiques différents peuvent être effectués en fonction des symptômes et du type de blessure suspectée. Il peut s’agir notamment des éléments suivants :
- Échographie : L’échographie est un bon examen pour rechercher des symptômes du plexus brachial non liés à un traumatisme, tels que des métastases cancéreuses, une fibrose, une neuropathie due à une inflammation, etc. Elle est moins utile dans le contexte d’un traumatisme
- IRM/TDM/myélogramme CT : pour évaluer les dommages structurels/traumatismes
- Électromyographie (EMG) : avec un EMG, de petites aiguilles sont placées dans les muscles pour étudier la conduction
- Études de conduction nerveuse : dans ces études, des électrodes sont appliquées sur la peau et délivrent un petit choc électrique
Traitement
Le traitement des lésions du plexus brachial dépend de leur gravité ainsi que d’autres facteurs. Les traitements possibles pour les lésions graves comprennent les greffes ou transferts nerveux ou les transferts musculaires. Quel que soit le type de traitement, les études suggèrent toutefois que le traitement doit être effectué tôt après une blessure, ou dans les trois à six mois pour obtenir le meilleur résultat.