Aperçu de la chirurgie des fibromes

Les fibromes utérins , également appelés léiomyomes ou myomes, sont des excroissances dans l’utérus ou sur la paroi utérine. Leur taille varie de celle d’une tête d’épingle à celle d’une pastèque ou plus. La grande majorité des fibromes utérins sont bénins (non cancéreux).

Les fibromes sont assez courants, affectant jusqu’à 80 % des personnes ayant un utérus avant l’âge de 50 ans.

Bien que les fibromes soient souvent asymptomatiques et ne nécessitent pas d’attention, des symptômes sont présents dans 20 à 50 % des cas et peuvent nécessiter un traitement

Bien que la chirurgie soit une option pour le traitement des fibromes, toutes les personnes qui en ont besoin ou qui souhaitent se faire soigner ne doivent pas nécessairement recourir à la chirurgie. D’autres options moins invasives sont disponibles.

Cet article traite des options chirurgicales pour les fibromes utérins.

Quand la chirurgie est nécessaire

Lors de la détermination des options de traitement et de la nécessité d’une intervention chirurgicale, certains facteurs importants doivent être pris en compte, notamment :

• L’âge d’une personne
• La gravité de leurs symptômes
• Où se trouvent leurs fibromes
• Combien de fibromes ont-ils ?

Le National Institute for Health and Care Excellence (NICE) recommande que l’hystérectomie ne soit envisagée que dans les cas suivants :

• D’autres traitements n’ont pas fonctionné ou ne peuvent pas être utilisés.
• La personne atteinte de fibromes souhaite mettre fin à ses règles.
• La personne atteinte de fibromes a été pleinement informée de la procédure et des risques encourus et demande l’intervention chirurgicale.

La myomectomie est une option chirurgicale qui préserve la fertilité, mais qui peut être considérée comme trop complexe ou risquée si les fibromes sont gros ou trop nombreux.

Dans les cas de saignements graves mettant la vie en danger et ne répondant pas aux autres traitements, une hystérectomie d’urgence peut être la seule option

Types de chirurgie des fibromes

L’hystérectomie , qui consiste à retirer l’utérus d’une femme, est la seule option de traitement qui garantit l’élimination complète des fibromes et des symptômes qui les accompagnent. L’hystérectomie garantit qu’ils ne reviendront pas. Son taux de réussite est élevé

La myomectomie consiste à retirer les fibromes au lieu de les réduire ou de les détruire. Cette procédure peut être utilisée comme alternative à l’hystérectomie pour les personnes qui souhaitent préserver leur utérus. Il peut également s’agir d’une intervention plus compliquée et qui comporte un risque de récidive des fibromes.

Myomectomie

Lors d’une myomectomie, les fibromes sont retirés, mais l’utérus est laissé intact et réparé

Après une myomectomie , l’utérus retrouve généralement son fonctionnement normal, y compris en ce qui concerne les menstruations. Les saignements menstruels peuvent être plus légers qu’avant l’intervention.

Une grossesse est possible après une myomectomie, mais il faudra peut-être surveiller la grossesse pour déceler d’éventuels risques. L’issue de la grossesse dépendra de la profondeur des fibromes et de leur extension éventuelle sur une grande partie de la paroi utérine.

Il existe quatre principaux types de myomectomie

Myomectomie ouverte

La myomectomie ouverte, également connue sous le nom de myomectomie abdominale, est une procédure visant à retirer les fibromes sous-séreux (ceux attachés à la paroi externe de l’utérus) ou les fibromes intramuraux (ceux incrustés dans la paroi de l’utérus).

Cette chirurgie est réservée aux très gros fibromes de 4 pouces de diamètre ou plus ou lorsqu’il y a de nombreux fibromes, des fibromes dans une zone de l’utérus difficile d’accès ou lorsqu’un cancer est suspecté.

Cette intervention chirurgicale comprend :

•  Retrait des fibromes par une incision dans l’abdomen
•  En utilisant une incision horizontale ou verticale
•  Mise sous anesthésie générale du patient
•  Hospitalisation de quelques jours, suivie de six à huit semaines de convalescence complète

Myomectomie laparoscopique standard

La myomectomie laparoscopique standard est une intervention chirurgicale qui nécessite l’insertion d’un laparoscope (un petit télescope éclairé) à travers l’abdomen, près du nombril. Plusieurs autres petites incisions sont également nécessaires pour permettre l’insertion d’instruments spéciaux destinés à retirer les fibromes. Certains chirurgiens utilisent également une machine robotisée pour contrôler avec précision le mouvement des instruments.

 Dans cette procédure, les fibromes peuvent également être retirés par le vagin. D’autres faits à connaître sur cette procédure incluent :

• Utilisé lorsque l’utérus n’est pas plus gros qu’il ne le serait lors d’une grossesse de 12 à 14 semaines
• Utilisé lorsqu’il y a un petit nombre de fibromes sous-séreux
• Réalisé sous anesthésie générale
• A un temps de récupération court (jusqu’à une semaine)
• Plus doux pour le corps qu’une myomectomie ouverte

Myomectomie à port unique

La myomectomie à un seul pilier n’utilise qu’une seule ouverture près du nombril pour tous les instruments mais nécessite une incision assez large. Elle est réalisée sous anesthésie générale.

La période de récupération est généralement plus rapide (jusqu’à une semaine) et elle est plus douce pour le corps qu’une myomectomie ouverte.

Myomectomie hystéroscopique

Une myomectomie hystéroscopique est utilisée pour les fibromes sous-muqueux (trouvés dans la cavité utérine) et ne nécessite aucune incision.

Une caméra dotée d’un accessoire spécialisé est placée à travers le vagin dans l’utérus pour retirer les fibromes.

Elle est réalisée sous anesthésie générale ou .

Hystérectomie

Lors d’une hystérectomie , l’utérus est retiré, ce qui met fin définitivement aux menstruations, à la possibilité de tomber enceinte et au risque de réapparition des fibromes.

Il existe trois types d’hystérectomies :

• Hystérectomie totale : Ablation de l’utérus et du col de l’utérus
• Sous-total : Également appelée hystérectomie supracervicale, c’est-à-dire ablation de l’utérus sans ablation du col de l’utérus.
• Radical : Ablation de l’utérus, du col de l’utérus, des deux ovaires, des deux trompes de Fallope et des tissus voisins

D’autres interventions qui peuvent être pratiquées en même temps qu’une hystérectomie comprennent :

• Ovariectomie : Ablation d’un ovaire
• Ovariectomie bilatérale : ablation des deux ovaires
• Salpingo-ovariectomie bilatérale : Ablation des trompes de Fallope et des ovaires

Les types d’interventions d’hystérectomie comprennent :

Hystérectomie abdominale totale

L’hystérectomie abdominale totale est la procédure d’hystérectomie traditionnelle. Il s’agit d’une intervention chirurgicale invasive qui nécessite une incision de 12 à 18 cm dans la partie inférieure de l’abdomen. L’incision peut être verticale ou horizontale.

Une incision horizontale est pratiquée juste au-dessus de l’os pubien, ce que l’on appelle une incision bikini. Elle guérit plus rapidement et est moins visible qu’une incision verticale. Une incision verticale est utilisée dans les cas plus compliqués ou pour l’ablation de très gros fibromes.

L’hystérectomie abdominale totale comprend également :

•  Est réalisée sous anesthésie générale
•  Nécessite une hospitalisation d’un à trois jours
•  Permet une récupération complète en environ quatre à six semaines

Hystérectomie vaginale

L’hystérectomie vaginale est recommandée comme premier choix, lorsque cela est possible, par l’American College of Obstetricians and Gynecologists (ACOG) et ne nécessite qu’une incision vaginale à travers laquelle l’utérus (et souvent le col de l’utérus) est retiré.

Cette intervention nécessite une hospitalisation d’un à trois jours et un repos de deux semaines

Hystérectomie vaginale assistée par laparoscopie (HLAV)

L’hystérectomie vaginale assistée par laparoscopie (HLAV) consiste en plusieurs petites incisions abdominales par lesquelles le chirurgien sectionne les attaches de l’utérus et, si nécessaire, les ovaires. Une partie de l’intervention est réalisée par voie vaginale.

Cette procédure nécessite une hospitalisation plus courte et un temps de récupération plus rapide que l’hystérectomie abdominale.

Hystérectomie laparoscopique totale

L’hystérectomie vaginale assistée par laparoscopie (LAVH) est recommandée par l’ACOG comme deuxième choix pour les procédures mini-invasives

Cette procédure utilise un laparoscope (un tube fin et flexible à travers lequel une minuscule caméra vidéo et des instruments chirurgicaux sont insérés).

En règle générale, la durée d’hospitalisation est plus courte et le temps de récupération est plus rapide que pour les hystérectomies abdominales.

Hystérectomie laparoscopique assistée par robot

Il s’agit d’un type d’hystérectomie laparoscopique dans lequel les instruments chirurgicaux sont attachés à un robot et le chirurgien utilise une console informatique dans la salle d’opération pour contrôler les mouvements du robot.

L’ACOG indique que l’hystérectomie robotique est la mieux adaptée aux hystérectomies complexes. Il est donc important de trouver un chirurgien possédant une formation et une expérience approfondies dans cette technique.

L’utilisation de l’hystérectomie laparoscopique assistée par robot a connu une popularité croissante entre 2005 et 2015.4 fait, jusqu’à 9,5 % des hystérectomies ont été réalisées avec l’aide d’un robot dans le cadre d’une recherche examinant les données précédemment enregistrées portant sur 264 758 cas.

Quelques éléments à prendre en compte :

• Des études ont montré des temps d’opération plus longs.
• Une étude a montré une perte de sang plus importante que la myomectomie laparoscopique standard.
• L’Association américaine des laparoscopistes gynécologiques (AAGL) déclare qu’à l’heure actuelle, la chirurgie robotique n’offre aucun avantage significatif en chirurgie gynécologique bénigne.
• Cela coûte plus cher que la chirurgie laparoscopique conventionnelle.

Avantages et inconvénients

Avantages

Myomectomie

• utérus revient généralement à un fonctionnement normal.
• Une grossesse est possible.
• Les règles reviennent ou persistent.
• La disparition des symptômes hémorragiques dans 90% des cas après un suivi moyen de 17 mois

Hystérectomie

• Élimine définitivement les fibromes et les symptômes
• Les fibromes ne reviennent jamais.
• Peut aider à soulager les symptômes graves qui ont un impact négatif considérable sur la qualité de vie

Inconvénients

Myomectomie

• Risque de perte de sang plus élevé qu’avec une hystérectomie
• Durée opératoire plus longue qu’avec une hystérectomie
• Peut entraîner des complications liées à la chirurgie
• Les fibromes ont 15 % de chances de réapparaître.
• Environ 10 % des personnes qui subissent une myomectomie nécessiteront une hystérectomie dans les cinq à dix
• Si l’un des fibromes s’étend sur une grande partie de la paroi de l’utérus ou est profondément incrusté, une césarienne peut être nécessaire pour les grossesses futures

Hystérectomie

• .
• Nécessite une anesthésie
• Peut entraîner des complications liées à la chirurgie
• La période de récupération est de deux à six semaines, selon le type d’hystérectomie.
• Risque accru d’incontinence urinaire
• Les personnes ayant subi une hystérectomie atteignent la ménopause en moyenne deux ans plus tôt que celles n’ayant pas subi d’hystérectomie.
• Arrête les menstruations
• Met fin définitivement à la fertilité (la capacité de tomber enceinte)
• Vous pouvez ressentir une sensation d’engourdissement autour de l’incision et le long de la jambe, qui dure généralement environ deux mois
• Si les ovaires sont retirés, la ménopause commence.
• Cela peut avoir un impact psychologique négatif, comme un sentiment de perte ou de dépression.

Complications/Risques

Les complications de ces interventions sont similaires à celles de toute intervention chirurgicale majeure. Elles peuvent inclure :

• Infection
• Fièvre
• Saignement (peut nécessiter une transfusion)
• Dommages aux organes voisins
• Problèmes d’anesthésie
• Infections des voies urinaires
• Caillots de sang
• Blocage intestinal (occlusion)
• Lésion des voies urinaires

Alternatives chirurgicales

Des options de traitement non chirurgicales pour les fibromes sont également disponibles.

Attente vigilante

fibromes qui ne causent pas de problèmes ou de symptômes gênants ne nécessitent pas nécessairement de traitement. Une approche attentiste peut être appropriée dans ces cas.

Grâce à une surveillance vigilante, les fibromes sont surveillés pour détecter tout changement et toute croissance grâce à des examens pelviens réguliers et/ou des échographies.

Médicaments

Certains médicaments utilisés pour traiter les fibromes comprennent :

• Acide tranexamique (TXA)
• Pilules contraceptives orales combinées
• DIU libérant un progestatif (dispositif intra-utérin)
• Pilules progestatives (progestérone synthétique)
• Agonistes de l’hormone de libération des gonadotrophines (GnRH)
• AINS (anti-inflammatoires non stéroïdiens)

Procédures médicales

Embolisation de l’artère utérine (UAE)

L’embolisation des artères utérines (EAU) – également appelée embolisation des fibromes utérins (EFU) réduit la taille des fibromes en coupant leur apport sanguin. Points à noter à propos de cette procédure :

• La personne reste consciente mais sous sédatif
• Durée : environ 60 à 90 minutes
• Un cathéter est placé à travers une petite incision dans l’aine et enfilé dans l’artère utérine.
• De petites particules de plastique sont injectées dans l’artère pour bloquer l’approvisionnement en sang des minuscules artères qui alimentent les cellules fibromes.
• Taux de récidive de plus de 17% à 30 mois

Ablation par radiofréquence

L’ablation par radiofréquence est une procédure laparoscopique mini-invasive qui utilise la chaleur pour détruire les fibromes, générée par des ondes à haute énergie. Elle utilise des ultrasons pour vérifier le bon positionnement du dispositif de radiofréquence dans chaque fibrome avant de procéder à l’ablation. Voici ce qu’il faut savoir sur cette procédure :

• Généralement réalisée en ambulatoire
• Considérée comme une alternative sûre et relativement peu risquée à l’hystérectomie

Imagerie par résonance magnétique – ultrasons focalisés guidés (MRgFUS)

L’imagerie par résonance magnétique guidée par ultrasons focalisés (IRMf) est une procédure non invasive qui utilise des ondes ultrasonores de haute intensité pour générer de la chaleur et détruire les fibromes. La procédure est réalisée à l’aide d’un appareil appelé ExAblate, qui combine l’imagerie par résonance magnétique (IRM) et les ultrasons.

Il s’agit d’une procédure de trois heures au cours de laquelle la personne est allongée dans un appareil d’IRM tout en étant consciente mais sous sédatif léger. Un radiologue utilise l’IRM pour cibler le tissu fibrome et diriger le faisceau d’ultrasons.

Les points à noter à propos de cette procédure incluent :

• Convient uniquement aux personnes qui n’ont pas l’intention de devenir enceintes
• Impossible de traiter tous les fibromes ou ceux situés à proximité de l’intestin et de la vessie, ou en dehors de la zone d’imagerie
• Les résultats à long terme ne sont pas disponibles car la procédure est relativement nouvelle.
• Nécessite une longue période de temps à l’intérieur d’un équipement IRM
• Non couvert par de nombreuses polices d’assurance
• Les données actuellement disponibles suggèrent que la procédure est modérément efficace.
• Les Émirats arabes unis pourraient être plus efficaces, avec moins d’échecs de traitement et moins de recours à des procédures supplémentaires.

Ablation de l’endomètre

L’ablation de l’endomètre détruit l’endomètre (la muqueuse de l’utérus). Cette procédure est généralement utilisée pour arrêter les saignements menstruels abondants et pour retirer les petits fibromes. Elle n’est pas utile pour les gros fibromes ou pour les fibromes qui se sont développés à l’extérieur de la muqueuse utérine interne.

L’ablation de l’endomètre arrête généralement ou réduit considérablement les menstruations mensuelles et peut réduire considérablement la probabilité de grossesse. Les points à noter à propos de cette procédure comprennent :

• La récupération prend généralement quelques jours
• Augmente les risques de complications (comme une fausse couche ou une grossesse extra-utérine) en cas de grossesse
• Les personnes qui choisissent cette procédure doivent prendre des mesures pour éviter une grossesse.
• Peut retarder ou rendre plus difficile le diagnostic du cancer de l’utérus à l’avenir
• Les personnes qui ont recours à cette intervention doivent continuer à subir les tests Pap et les examens pelviens recommandés.

Questions fréquemment posées :

Quelles tailles de fibromes nécessitent une intervention chirurgicale ?

Il n’existe pas de taille spécifique de fibrome qui déterminerait automatiquement la nécessité de son ablation. La nécessité d’un traitement dépend en grande partie des symptômes, et non de la taille.

Comment se débarrasser des fibromes sans chirurgie ?

Les options non chirurgicales pour le traitement des fibromes comprennent :

• Médicament
• Embolisation de l’artère utérine (EAU)
• Ablation par radiofréquence
• Imagerie par résonance magnétique – ultrasons focalisés guidés (MRgFUS)
• Ablation de l’endomètre

Comment un médecin détermine-t-il si une intervention chirurgicale est nécessaire pour les fibromes utérins ?

Les prestataires de soins de santé prennent en compte un certain nombre de facteurs lorsqu’ils décident du traitement des fibromes, y compris la chirurgie. Parmi les éléments qu’ils prennent en compte, on trouve :

• Âge et état de santé général du patient
• Type de fibromes
• Taille, localisation et nombre de fibromes
• Les symptômes et la gravité des symptômes
• Désir de futures grossesses de la patiente
• Le souhait de la patiente de préserver son utérus