Splot ramienny to sieć nerwów, które mają swój początek w rdzeniu kręgowym w szyi, biegną w dół szyi (przez kanał szyjno-pachowy) i do pachy. Zawiera nerwy, które, z nielicznymi wyjątkami, odpowiadają za czucie (funkcja sensoryczna) i ruch (funkcja motoryczna) ramion, dłoni i palców. Gdy nerwy biegną od szyi do pachy, są narażone na urazy, zwłaszcza urazy, które siłą odsuwają głowę od ramienia.
Zrozumienie anatomii splotu ramiennego (korzenie, pnie, podziały, sznury i gałęzie końcowe) jest istotne przy określaniu miejsca urazu i planowaniu leczenia.
Spis treści
Anatomia
Splot ramienny składa się z sieci korzeni nerwowych, sznurów i gałęzi, które mają wspólne funkcje. Po każdej stronie ciała znajduje się jeden splot ramienny, który prowadzi nerwy do każdego ramienia. Anatomia może być na początku myląca, ale łatwiej ją pojąć, dzieląc ją na pięć różnych regionów.
Struktura
Splot ramienny składa się z komórek nerwowych, które tworzą różne sekcje splotu ramiennego. Nerwy składają się z włókien aksonowych, które przekazują informacje do i z mózgu. Komórki nerwowe są otoczone komórkami podporowymi zwanymi neuroglia. Komórki te wydzielają substancję mielinę , która wyścieła nerwy i zapewnia, że wiadomości mogą szybko przemieszczać się do i z mózgu.
Lokalizacja i sekcje
Splot ramienny powstaje z korzeni nerwowych, które wychodzą z rdzenia kręgowego, biegną w dół przez szyję (kanał szyjno-pachowy), ponad pierwszym żebrem i do pachy. W okolicy szyi leży w obszarze zwanym trójkątem tylnym.
Splot ramienny składa się z pięciu odrębnych odcinków anatomicznych, które różnią się zarówno położeniem, jak i budową.
Korzenie (5): Splot ramienny rozpoczyna się w miejscu, w którym pięć nerwów wychodzi z dolnego odcinka szyjnego i górnego odcinka piersiowego rdzenia kręgowego (z gałęzi brzusznych).
- C5-C8: Cztery korzenie nerwowe wychodzące z dolnej części rdzenia kręgowego szyjnego
- T1: Pierwszy nerw wychodzący z rdzenia kręgowego piersiowego
Korzenie splotu ramiennego opuszczają rdzeń kręgowy i przechodzą za mięśniem pochyłym przednim. Następnie wychodzą między mięśniem pochyłym przednim i środkowym wraz z tętnicą podobojczykową.
Pnie (3): Krótko po opuszczeniu rdzenia kręgowego pięć nerwów łączy się, tworząc trzy pnie nerwowe.
- Superior (powstał z połączenia C5 i C6)
- Medialny (od C7)
- Dolny (gałęzie C8 i T1)
Pnie nerwowe przebiegają przez dolną (dolną) część tylnego trójkąta szyi. W tym miejscu przechodzą bocznie wokół tętnicy podobojczykowej i nad pierwszym żebrem.
Podziały (6): Trzy pnie rozdzielają się na przednią (czuciową) i tylną (ruchową), tworząc sześć podziałów.
Podziały te znajdują się za obojczykiem (kość obojczykowa). (Korzenie i pień znajdują się nad obojczykiem (kość nadobojczykowa), a sznury i gałęzie pod obojczykiem (kość podobojczykowa).
Pętle (3): Sześć podziałów łączy się następnie w trzy pętelki. Te pętelki leżą w pobliżu tętnicy pachowej i są nazywane zgodnie z ich relacją z tętnicą, czy to boczną, przyśrodkową czy tylną.
- Sznur boczny: powstaje w wyniku połączenia gałęzi przednich pnia górnego i przyśrodkowego
- Pępowina przyśrodkowa: przedłużenie gałęzi przedniej pnia dolnego
- Sznur tylny: powstaje w wyniku połączenia gałęzi tylnych wszystkich trzech pni
Gałęzie końcowe: Trzy sznury dają początek pięciu głównym nerwom kończyny górnej (inne nerwy mają swój początek w różnych punktach splotu ramiennego i są omówione poniżej). Zrozumienie pochodzenia tych nerwów (i ich funkcji) może być bardzo pomocne w zidentyfikowaniu możliwego miejsca urazu splotu ramiennego.
- Nerw mięśniowo-skórny
- Nerw pachowy : Nerw pachowy wychodzi ze splotu ramiennego i biegnie do szyjki chirurgicznej kości ramiennej.
- Nerw promieniowy : Nerw promieniowy jest największą gałęzią splotu ramiennego. Wychodzi ze splotu ramiennego i przebiega wzdłuż bruzdy promieniowej kości ramiennej.
- Nerw pośrodkowy : Nerw pośrodkowy rozpoczyna się w splocie ramiennym i biegnie wzdłuż ramienia przed łokciem.
- Nerw łokciowy : Nerw łokciowy wychodzi ze splotu ramiennego i przebiega do tyłu od nadkłykcia przyśrodkowego kości ramiennej.
Sznur boczny daje początek nerwowi mięśniowo-skórnemu. Sznur tylny daje początek nerwowi promieniowemu i nerwowi pachowemu. Sznur przyśrodkowy daje początek nerwowi łokciowemu. Pień przyśrodkowy i boczny łączą się, dając początek nerwowi pośrodkowemu.
Inne gałęzie : W różnych punktach splotu ramiennego odchodzą liczne inne nerwy „przedkońcowe”.
Gałęzie korzeni:
- Nerw łopatkowy grzbietowy
- Długi nerw piersiowy
- Gałąź nerwu przeponowego
Gałęzie odchodzące od pnia:
- Nerw nadłopatkowy
- Nerw do mięśnia podobojczykowego
Gałęzie ze sznurów:
- Nerw podłopatkowy górny
- Nerw podłopatkowy dolny
- Nerw piersiowo-grzbietowy
Wariacje
Istnieje wiele potencjalnych odmian splotu ramiennego. Jedna z najczęstszych obejmuje wkład C4 lub T2 w kręgosłupie. Komunikacja między nerwami przyśrodkowymi i łokciowymi jest również powszechna. Istnieje wiele innych odmian w formowaniu pni, podziałów i sznurów.
Funkcjonować
Splot ramienny unerwia obie kończyny górne (ramiona i dłonie) i odpowiada za czucie i ruchy górnych części ramion, przedramion, dłoni i palców z dwoma wyjątkami:
- Mięsień czworoboczny (mięsień, którego używasz, gdy wzruszasz ramionami), unerwiony przez nerw dodatkowy rdzeniowy.
- Odczuwanie w okolicy pachy, która jest unerwiona przez nerw międzyżebrowy (nerw ten czasami ulega uszkodzeniu podczas usuwania węzłów chłonnych z pachy podczas operacji raka piersi).
Funkcja motoryczna
Pięć końcowych gałęzi splotu ramiennego pełni następujące funkcje ruchowe:
- Nerw mięśniowo-skórny: Nerw ten unerwia mięśnie odpowiedzialne za zginanie przedramienia.
- Nerw pachowy : Ten nerw unerwia mięsień naramienny i mięsień obły mniejszy i bierze udział w wielu ruchach ramienia wokół stawu barkowego (przednie zginacze ramienia). Po uszkodzeniu osoba nie byłaby w stanie zgiąć łokcia.
- Nerw łokciowy: Ten nerw unerwia przyśrodkowe zginacze mięśni nadgarstka, dłoni i kciuka, w tym wszystkie mięśnie międzykostne. W przypadku urazu osoba może wykazywać „rękę łokciową szponiastą”, z niezdolnością do wyprostowania czwartego i piątego palca.
- Nerw pośrodkowy: Nerw pośrodkowy unerwia większość mięśni zginaczy przedramienia, a także kciuk.
- Nerw promieniowy: Nerw ten unerwia mięsień trójgłowy, mięsień ramienno-promieniowy oraz mięśnie prostowniki przedramienia.
Śledząc nerwy z powrotem do sznurów, sznury boczne i przyśrodkowe dają początek gałęziom końcowym, które unerwiają zginacze, mięśnie na przedniej stronie ciała. Sznur tylny z kolei powoduje unerwienie prostowników.
Funkcja sensoryczna
Pięć gałęzi końcowych odpowiada za czucie w całej kończynie górnej, z wyjątkiem niewielkiego obszaru w okolicy pachy:
- Nerw mięśniowo-skórny: odpowiada za czucie z bocznej strony przedramienia.
- Nerw pachowy: odpowiada za czucie w obrębie barku.
- Nerw łokciowy: Nerw łokciowy zaopatruje w boczną połowę palca serdecznego i mały palec.
- Nerw pośrodkowy: Nerw pośrodkowy przekazuje bodźce czuciowe z kciuka, palca wskazującego, palca środkowego i środkowej połowy palca serdecznego, a także z powierzchni dłoniowej i górnej powierzchni grzbietowej dłoni.
- Nerw promieniowy: Nerw ten odpowiada za bodźce czuciowe z grzbietu dłoni po stronie kciuka, a także z tylnej części przedramienia i ramienia.
Funkcja autonomiczna
Splot ramienny zawiera również nerwy pełniące funkcje autonomiczne, takie jak kontrolowanie średnicy naczyń krwionośnych w ramieniu.
Powiązane warunki
Istnieje szereg schorzeń i urazów, które mogą spowodować uszkodzenie lub dysfunkcję splotu ramiennego w pewnym momencie jego przebiegu. Mogą to być:
- Uraz: Może on obejmować poważny uraz, taki jak wypadek samochodowy, lub kontuzje powstałe w sportach kontaktowych ( uraz w futbolu amerykańskim ).
- Urazy okołoporodowe : Urazy splotu ramiennego nie są rzadkie w trakcie porodu i występują u około 1,5 na 1000 żywych urodzeń. Mimo że takie czynniki ryzyka jak położenie pośladkowe, dystocja barkowa i zbyt duża masa urodzeniowa dziecka w stosunku do wieku ciążowego zwiększają ryzyko, w ponad połowie przypadków nie występują żadne czynniki ryzyka.
- Rak: Zarówno miejscowe, jak i przerzutowe guzy mogą prowadzić do uszkodzenia splotu ramiennego. Guzy Pancoasta , rodzaj raka płuc, który zaczyna się na szczycie płuca, mogą naruszyć splot ramienny. Przerzuty raka piersi ( powikłanie przerzutowego raka piersi ) mogą również uszkodzić splot. W niektórych przypadkach guz może wydzielać substancje, które powodują neuropatię splotu ramiennego ( zespoły paraneoplastyczne ).
- Promieniowanie klatki piersiowej: Promieniowanie w przypadku raka może uszkodzić splot ramienny
- Powikłania leczenia medycznego: Zabiegi chirurgiczne w obrębie szyi (rozwarstwienie szyi), wkłucia centralne i niektóre zabiegi znieczulające mogą spowodować uszkodzenie splotu ramiennego.
- Zakażenia, stany zapalne i toksyny
Mechanizm
W przypadku urazu, uszkodzenie splotu ramiennego najczęściej występuje, gdy szyja osoby jest odciągnięta od barku po stronie urazu
Stopień uszkodzenia
W przypadku uszkodzenia splotu ramiennego lekarze stosują różne terminy, aby opisać stopień uszkodzenia
- Oderwanie: Oderwanie to całkowite oderwanie nerwu od rdzenia kręgowego. Oprócz osłabienia i utraty czucia w ramieniu, u osób z oderwaniem może rozwinąć się opadająca powieka (zespół Hornera), który sugeruje uszkodzenie dolnego splotu ramiennego
- Pęknięcie: Kiedy nerw jest rozerwany, ale nie na poziomie rdzenia kręgowego, nazywa się to pęknięciem. Objawy zależą od poziomu pęknięcia.
- Nerwiak: Kiedy tkanka bliznowata gromadzi się wokół nerwu, może uciskać nerw, powodując brak lub słabe przewodzenie impulsów
- Neuropraksja: W przypadku neuropraksji nerw ulega rozciągnięciu, ale nie rozerwaniu.
Objawy
Objawy urazu splotu ramiennego (lub ucisku, np. w przypadku guza) zależą od stopnia ciężkości. Ciężkie urazy mogą skutkować całkowitą utratą czucia i paraliżem ramienia. Mniejsze urazy mogą skutkować częściową utratą czucia i osłabieniem.
Urazy, które nie całkowicie przerywają splotu ramiennego, mogą powodować parestezje , mrowienie i pieczenie, które porównywano do uczucia porażenia prądem. Może temu towarzyszyć ból, który może być bardzo silny.
Urazy są czasami rozdzielane i opisywane jako urazy górnego lub dolnego tułowia, w zależności od tego, jakie korzenie nerwów rdzeniowych zostały uszkodzone.
Urazy górnego tułowia (porażenie dziecięce Duchenne’a)
Urazy górnego tułowia obejmują uszkodzenia C5-C6. Najczęściej występują w przypadku urazu lub porodu i zwykle obejmują siłowe oddzielenie głowy od barku. Osoba z tego typu urazem zgłasza się z ręką zwisającą wzdłuż ciała, z ręką obróconą przyśrodkowo i przedramieniem pronowanym (dłoń kelnera).
Uraz dolnego tułowia (porażenie Klumpkego)
Urazy dolnego tułowia (C8-T1) mogą wystąpić w przypadku guzów (takich jak guzy Pancoasta płuc), porodu, żebra szyjnego i innych przyczyn. W przypadku urazu często obejmują one odwodzenie ramienia (ruch od ciała) podczas trzymania przedmiotu i upadku. Te nerwy rdzeniowe ostatecznie wyłaniają się jako nerwy promieniowe, łokciowe i pośrodkowe, powodując klasyczne objawy. Osoba z porażeniem Klumpkego nie będzie w stanie zginać ani prostować przedramienia, a wszystkie palce będą miały szponiasty wygląd.
Diagnoza
W zależności od objawów i rodzaju podejrzewanego urazu można wykonać szereg różnych badań diagnostycznych. Mogą one obejmować:
- Ultrasonografia: Ultrasonografia jest dobrym testem, gdy poszukuje się objawów splotu ramiennego niezwiązanych z urazem, takich jak przerzuty nowotworowe, zwłóknienie, neuropatia spowodowana stanem zapalnym i inne. Jest mniej pomocna w przypadku urazu.
- MRI/CT/CT mielogram: ocena uszkodzeń strukturalnych/urazów
- Elektromiografia (EMG): Podczas EMG małe igły są umieszczane w mięśniach w celu zbadania przewodzenia.
- Badania przewodnictwa nerwowego: W tych badaniach do skóry przykłada się elektrody, które powodują niewielki wstrząs elektryczny.
Leczenie
Leczenie urazów splotu ramiennego zależy od stopnia oraz innych czynników. Potencjalne metody leczenia poważnych urazów obejmują przeszczepy lub transfery nerwów lub transfery mięśni. Niezależnie od rodzaju leczenia, badania sugerują, że leczenie powinno być przeprowadzone wcześnie po urazie lub w ciągu trzech do sześciu miesięcy, aby uzyskać najlepszy wynik.