De plexus brachialis is een netwerk van zenuwen die ontspringen in het ruggenmerg in de nek, via de nek (via het cervicoaxillaire kanaal) naar beneden lopen en in de oksel terechtkomen. Het bevat de zenuwen die, op een paar uitzonderingen na, verantwoordelijk zijn voor de sensatie (sensorische functie) en beweging (motorische functie) van de armen, handen en vingers. Omdat de zenuwen van de nek naar de oksel lopen, zijn ze vatbaar voor letsel, met name letsels die het hoofd met kracht van de schouder wegbewegen.
Inzicht in de anatomie (wortels, stammen, afdelingen, strengen en eindtakken) van de plexus brachialis is belangrijk om de locatie van een verwonding te bepalen en een behandeling te bepalen.
Inhoudsopgave
Anatomie
De plexus brachialis bestaat uit een netwerk van zenuwwortels, strengen en takken die gemeenschappelijke functies delen. Er is één plexus brachialis aan elke kant van het lichaam die de zenuwen naar elke arm voert. De anatomie kan in eerste instantie verwarrend zijn, maar is gemakkelijker te conceptualiseren door het op te splitsen in vijf verschillende regio’s.
Structuur
De plexus brachialis bestaat uit zenuwcellen die de verschillende secties van de plexus brachialis vormen. Zenuwen bestaan uit axonvezels die informatie van en naar de hersenen overbrengen. Zenuwcellen worden omgeven door ondersteunende cellen die neuroglia worden genoemd. Deze cellen scheiden de substantie myeline uit die de zenuwen bekleedt en ervoor zorgt dat berichten snel van en naar de hersenen kunnen reizen.
Locatie en secties
De brachiale plexus ontspringt uit zenuwwortels die uit het ruggenmerg komen, door de nek (het cervicoaxillaire kanaal), over de eerste rib en in de oksel lopen. In de nekregio ligt het in een regio die de posterieure driehoek wordt genoemd.
Er zijn vijf verschillende anatomische secties in de plexus brachialis die variëren in locatie en samenstelling.
Wortels (5): De plexus brachialis begint wanneer vijf zenuwen het onderste cervicale en bovenste thoracale ruggenmerg verlaten (vanuit de ventrale rami).
- C5-C8: Vier zenuwwortels die uit het onderste deel van het cervicale ruggenmerg komen
- T1: De eerste zenuw die het thoracale ruggenmerg verlaat
De wortels van de plexus brachialis verlaten het ruggenmerg en passeren achter de scalenus anterior-spier. Ze komen dan tevoorschijn tussen de voorste en middelste scalenus-spieren, samen met de subclavia-slagader.
Stammen (3): Kort nadat de vijf zenuwen het ruggenmerg verlaten, smelten ze samen tot drie zenuwstammen.
- Superieur (gevormd door de samensmelting van C5 en C6)
- Mediaal (vanaf C7)
- Inferieur (takken van C8 en T1)
De zenuwbanen lopen over het onderste deel van de achterste driehoek van de nek. Op dit punt lopen ze lateraal rond de subclavia-slagader en over de eerste rib.
Verdelingen (6): De drie stammen splitsen zich in een voorste (sensorische) en achterste (motorische) verdeling, waardoor er zes verdelingen ontstaan.
Deze afdelingen bevinden zich achter het sleutelbeen. (De wortels en de stam bevinden zich boven het sleutelbeen (supraclaviculair) en de strengen en takken eronder (infraclaviculair).)
Cords (3): De zes divisies fuseren vervolgens tot drie cords. Deze cords liggen in de buurt van de axillaire arterie en worden genoemd naar hun relatie met de arterie, of ze nu lateraal, mediaal of posterieur zijn.
- Laterale streng: Gevormd door de samensmelting van de voorste takken van de bovenste en de mediale stam
- Mediale streng: Een voortzetting van de voorste tak van de onderste stam
- Achterste streng: Gevormd door de samensmelting van de achterste takken van alle drie de stammen
Terminale takken: De drie strengen geven vervolgens aanleiding tot vijf grote zenuwen van de bovenste extremiteit (andere zenuwen ontspringen op verschillende punten in de plexus brachialis en worden hieronder besproken). Inzicht in de oorsprong van deze zenuwen (en hun functie) kan erg nuttig zijn bij het identificeren van de mogelijke locatie van een verwonding aan de plexus brachialis.
- De musculocutane zenuw
- De okselzenuw : De okselzenuw ontspringt uit de plexus brachialis en loopt naar de chirurgische hals van de humerus
- De radiale zenuw : De radiale zenuw is de grootste tak van de plexus brachialis. Hij ontspringt uit de plexus brachialis en loopt langs de radiale groef van de humerus
- De mediane zenuw : De mediane reis komt uit de plexus brachialis en loopt langs de arm naar voren, naar de elleboog.
- De nervus ulnaris : De nervus ulnaris ontspringt uit de plexus brachialis en loopt posterieur aan de mediale epicondylus van de humerus
De laterale streng geeft aanleiding tot de nervus musculocutaneus. De posterieure streng geeft aanleiding tot de nervus radialis en de nervus axillaris. De mediale streng geeft aanleiding tot de nervus ulnaris. De mediale en laterale stam smelten samen om aanleiding te geven tot de nervus medianus.
Andere takken : Een aantal andere “preterminale” zenuwen ontspringen op verschillende punten langs de plexus brachialis.
Takken vanuit de wortels:
- Dorsale scapulaire zenuw
- Lange thoracale zenuw
- Een tak naar de nervus phrenicus
Takken van de stammen:
- Suprascapulaire zenuw
- Zenuw naar de subclavius
Takken van de koorden:
- Bovenste subscapulaire zenuw
- Onderste subscapulaire zenuw
- Thoracodorsale zenuw
Variaties
Er zijn veel mogelijke variaties in de plexus brachialis. Een van de meest voorkomende omvat een bijdrage van C4 of T2 in de wervelkolom. Communicatie tussen de mediale en ulnaire zenuwen is ook gebruikelijk. Er zijn een aantal andere variaties in de vorming van de stammen, divisies en strengen.
Functie
De plexus brachialis innerveert beide bovenste ledematen (de armen en handen), en is verantwoordelijk voor de sensatie en beweging van de bovenarmen, onderarmen, handen en vingers, met twee uitzonderingen:
- De trapeziusspier (de spier die je gebruikt als je je schouders optrekt), die wordt geïnnerveerd door de nervus accessorius.
- Gevoel in een gebied vlak bij de oksel dat in plaats daarvan wordt geïnnerveerd door de nervus intercostobrachialis (deze zenuw raakt soms beschadigd wanneer lymfeklieren uit de oksel worden verwijderd tijdens een borstkankeroperatie).
Motorische functie
De vijf terminale takken van de plexus brachialis hebben de volgende motorische functies:
- Musculocutane zenuw: Deze zenuw bedient de spieren die verantwoordelijk zijn voor het buigen van de onderarm.
- Axillaire zenuw : Deze zenuw innerveert de deltoïde spier en teres minor en is betrokken bij veel bewegingen van de arm rond het schoudergewricht (schouder anterieure flexoren). Wanneer iemand gewond is, kan hij zijn elleboog niet buigen.
- Ulnaire zenuw: Deze zenuw innerveert de mediale flexoren van de pols-, hand- en duimspieren, inclusief alle interosseusspieren. Als iemand gewond raakt, kan hij een “ulnaire klauwhand” vertonen, met een onvermogen om de vierde en vijfde vinger te strekken.
- Mediane zenuw: De mediane zenuw innerveert het grootste deel van de buigspieren van de onderarm, en ook van de duim.
- Radiale zenuw: Deze zenuw innerveert de triceps-spier, de brachioradialis en de strekspieren van de onderarm.
Door de zenuwen terug te leiden naar de koorden, geven de laterale en mediale koorden aanleiding tot de terminale takken die flexoren innerveren, de spieren aan de voorkant van het lichaam. Het achterste koord resulteert op zijn beurt in innervatie van de extensoren.
Sensorische functie
De vijf terminale takken zijn verantwoordelijk voor het gevoel in de gehele bovenste extremiteit, met uitzondering van een klein gebied in de oksel:
- Musculocutane zenuw: Deze zenuw zorgt voor het gevoel aan de zijkant van de onderarm.
- Axillaire nervus: Deze zenuw is verantwoordelijk voor het gevoel rond de schouder.
- Ulnariszenuw: De ulnariszenuw zorgt voor het gevoel in de pink en de laterale helft van de ringvinger.
- Mediane zenuw: De mediane zenuw geeft sensorische input door van de duim, wijsvinger, middelvinger en mediale helft van de ringvinger, evenals van de handpalm en het bovenste deel van de rug.
- Radiale zenuw: Deze zenuw is verantwoordelijk voor sensorische input vanaf de achterkant van de hand aan de duimzijde, maar ook van de achterkant van de onderarm en arm.
Autonome functie
In de plexus brachialis bevinden zich ook zenuwen die autonome functies hebben, zoals het regelen van de diameter van de bloedvaten in de arm.
Geassocieerde voorwaarden
Er zijn een aantal medische aandoeningen en verwondingen die op enig moment in het verloop van de plexus brachialis schade of disfunctie kunnen veroorzaken. Deze kunnen zijn:
- Trauma: Dit kan variëren van ernstig trauma, zoals een auto-ongeluk, tot verwondingen bij contactsporten ( stinger football injury ).
- Geboorteletsels : letsels aan de plexus brachialis zijn niet ongewoon tijdens de bevalling en komen voor bij ongeveer 1,5 per 1000 levendgeborenen. Hoewel aandoeningen zoals stuitligging, schouderdystocie en voor de zwangerschapsduur grote baby’s het risico verhogen, zijn er in meer dan de helft van de gevallen geen risicofactoren aanwezig
- Kanker: Zowel lokale als metastatische tumoren kunnen leiden tot schade aan de plexus brachialis. Pancoasttumoren , een type longkanker dat begint bij de top van de long, kunnen de plexus brachialis aantasten. Metastasen van borstkanker (een complicatie van metastatische borstkanker ) kunnen de plexus ook beschadigen. In sommige gevallen kan een tumor stoffen afscheiden die neuropathie van de plexus brachialis veroorzaken ( paraneoplastische syndromen ).
- Bestraling van de borstkas: Bestraling bij kanker kan de plexus brachialis beschadigen
- Complicaties van medische behandelingen: Chirurgie in de nekregio (halsdissectie), centrale lijnen en sommige anesthesieprocedures kunnen de plexus brachialis beschadigen.
- Infecties, ontstekingen en toxines
Mechanisme
Bij trauma is de kans op letsel aan de plexus brachialis het grootst als de nek van een persoon van de schouder aan de aangedane zijde wordt weggerekt.
Schadegradatie
Wanneer er schade aan de plexus brachialis optreedt, gebruiken artsen verschillende termen om de mate van schade te beschrijven.
- Avulsie: Een avulsie is wanneer een zenuw volledig wordt afgescheurd van het ruggenmerg. Naast zwakte en verlies van gevoel in de arm, kunnen mensen met een avulsie een hangend ooglid ontwikkelen (syndroom van Horner) wat duidt op schade aan de onderste plexus brachialis
- Ruptuur: Wanneer een zenuw is gescheurd, maar niet ter hoogte van het ruggenmerg, wordt dit een ruptuur genoemd. De symptomen zijn afhankelijk van het niveau van de ruptuur.
- Neuroom: Wanneer littekenweefsel zich rond de zenuw ophoopt, kan dit de zenuw beknellen, wat resulteert in een gebrek aan of slechte geleiding van impulsen
- Neuropraxie: Bij neuropraxie is de zenuw uitgerekt, maar niet gescheurd.
Symptomen
Symptomen van een brachiale plexus-letsel (of compressie, zoals bij een tumor) zijn afhankelijk van de ernst. Ernstige verwondingen kunnen leiden tot volledig verlies van gevoel en verlamming van de arm. Lichtere verwondingen kunnen leiden tot enig verlies van gevoel en zwakte.
Verwondingen die de plexus brachialis niet volledig verstoren, kunnen paresthesie , tintelingen en branderigheid veroorzaken die vergelijkbaar zijn met een elektrische schok. Dit kan gepaard gaan met pijn die zeer ernstig kan zijn.
Soms worden verwondingen onderverdeeld in verwondingen aan de boven- of onderromp, afhankelijk van welke zenuwwortels in de ruggengraat zijn aangetast.
Bovenste rompletsels (Erb Duchenne parese)
Bovenste rompletsels omvatten schade aan C5-C6. Ze komen het vaakst voor bij trauma of bevalling, en omvatten meestal een krachtige scheiding van het hoofd van de schouder. Een persoon met dit type letsel zal zich presenteren met zijn arm hangend aan zijn zijde met de arm mediaal gedraaid en de onderarm geproneerd (ober tip hand).
Letsel aan de onderromp (Klumpke’s verlamming)
Letsels aan de onderromp (C8-T1) kunnen optreden bij tumoren (zoals Pancoast-tumoren van de long), bevalling, een cervicale rib en andere oorzaken. Bij trauma omvatten deze vaak abductie van de arm (wegbewegen van het lichaam) terwijl u een voorwerp vasthoudt en valt. Deze spinale zenuwen komen uiteindelijk naar voren als de radiale, ulnaire en mediane zenuwen, wat leidt tot klassieke symptomen. Een persoon met Klumpke’s parese kan zijn onderarm niet buigen of strekken en alle vingers hebben een klauwachtig uiterlijk.
Diagnose
Er kunnen verschillende diagnostische onderzoeken worden uitgevoerd, afhankelijk van de symptomen en het type letsel dat wordt vermoed. Deze kunnen het volgende omvatten:
- Echografie: Echografie is een goede test als u op zoek bent naar symptomen van de plexus brachialis die niet gerelateerd zijn aan trauma, zoals kankermetastasen, fibrose, neuropathie door ontsteking en meer. Het is minder nuttig in de setting van trauma.
- MRI/CT/CT-myelogram: Om structurele schade/trauma te beoordelen
- Elektromyografie (EMG): Bij een EMG worden kleine naaldjes in de spieren geplaatst om de geleiding te bestuderen
- Zenuwgeleidingsonderzoeken: Bij deze onderzoeken worden elektroden op de huid aangebracht die een kleine elektrische schok afgeven
Behandeling
De behandeling van brachiale plexusletsels hangt af van de mate en andere factoren. Mogelijke behandelingen voor ernstige verwondingen zijn zenuwtransplantaties of -transfers of spiertransfers. Ongeacht het type behandeling suggereren studies echter dat de behandeling vroeg na een verwonding moet worden uitgevoerd, of binnen drie tot zes maanden om het beste resultaat te krijgen.